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Dossier inscription 21 22 formulaire

DOSSIER D ? INSCRIPTION - Réinscription Indiquez votre numéro d ? étudiant à l ? université du Havre Remplir uniquement les cases blanches ÉTAT CIVIL Nom de famille Nom d ? usage marital Prénom Autres prénoms Né e le à ville de naissance Etudiant mineur le jour de l ? inscription Non Oui Si OUI renseigner l ? annexe Département de naissance ou pays étranger Nationalité Française Autre précisez Sexe Féminin Masculin INE ou BEA Sur le relevé de notes du baccalauréat n BEA ou sur l ? ancienne carte d ? étudiant depuis INE Situation familiale Seu l e sa ns enfant En c ouple sans enfant Se ul e a vec enfant s En couple avec enfant s Service national Exe mpté Ser vice ac compli Re censé e sans JDC JAPD ou JDC Si vous sou ?rez d ? une pathologie chronique d ? un handicap temporaire ou permanent n ? hésitez pas à contacter le SUMPPS Service universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé ÉTUDES UNIVERSITAIRES ET BACCALAURÉAT Année de ère inscription dans l ? enseignement supérieur en France Année de ère inscription en université française Année de ère inscription à l ? université du Havre Université de RNE UNIV Année de l ? obtention du Bac ou de l ? équivalence Série Département d ? obtention pour les bacs étrangers pour les pays étrangers Si baccalauréat professionnel indiquer la spécialité Mention PP P assable ABB Ass ez-bi en B Bie n TBB Très bien Nom de l ? établissement o? la scolarité a été e ?ectuée RNE Ets ADRESSE FIXE parents Numéro - rue - Code postal Ville PAYS Téléphone fixe Téléphone portable Type d ? hébergement de l ? étudiant pour l Rési dence univers itaire C ROUS D omic ile parental Logement personnel hors chambre d ? étudiant Cha mbre d ? étudian t Autre mode d ? hébergement ADRESSE DE L ? ÉTUDIANT EN FRANCE POUR L ? ANNÉE EN COURS En cas de déménagement dans l ? année veuillez en informer la scolarité centrale Numéro - rue - Code postal Ville Téléphone ?xe Téléphone portable Email Régime et Statut Régime d'inscription F orma tion initiale For matio n continue Re prise d 'études non ?nancées A ppre ntis sage Contr at de pro fessionnalisation Statut E tudiant Au dite ur libre Sta giair e formation continue Fonctionnaire stagiaire Profession de l'étudiant Catégorie socio-professionnelle de l'étudiant SANS ACTIVITEPROFESSIONNELLE se reporter à la ?che de codi ?cation jointe en annexe Renseignement obligatoire Activité professionnelle au cours de l'année universitaire A Inac tivité L Etud iant Ap prenti Professeur A ssis tant d'éducat ion KK Etud iant f onctio nnair e stagiaire DD E mp loi à mois et ou égal à mois EE E mp loi à mois Quotité travaillée Tem ps co mplet Te mps partiel supérieur au mi-temps Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps Catégorie socio-professionnelle du premier parent SANS ACTIVITEPROFESSIONNELLE Se reporter à la ?che de