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TEST D ? EVALUATION RAPIDE DES FONCTIONS COGNITIVES E R F C Nom prénom Date de naissance Date de l ? examen Profession Niveau culturel Numéro du dossier Remarques NC illettré NC sait lire écrire compter NC niveau certi ?cat d ? études primaires NC niveau brevet des collèges NC niveau terminale NC niveau baccalauréat NC niveau diplôme universitaire I ?? ORIENTATION TEMPORO -SPATIALE compter un point par réponse exacte En quelle année sommes-nous En quelle saison sommes-nous Quel jour de la semaine Dans quelle ville sommes-nous Quel mois Dans quel département Le combien du mois - En quel lieu sommes-nous Total score I II A - ATTENTION ET MEMOIRE Nommer lentement quatre mots tourterelle maison lunettes étoile faire répéter et compter un point par mot en négligeant leurs éventuelles altérations phonétiques S ? assurer au besoin par des répétitions successives que les mots sont retenus par le sujet Abandonner au bout de répétitions infructueuses Séries de chi ?res a Dire et faire répéter la série suivante en ordre direct en cas d ? échec faire une nouvelle tentative avec la série suivante Compter un point pour chi ?res successifs pour chi ?res pour moins de chi ?res ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? Cb Même procédure pour une série de chi ?res à répéter en ordre inverse Compter pour chi ?res successifs pour chi ?res pour moins de chi ?res ?? ?? ?? ?? ?? ?? B ?? RAPPEL Faire répéter les mots appris en II A point par mot retenu Total score II III ?? CALCUL MENTAL Compter un point par réponse exacte - - Total score III IV ?? RAISONNEMENT ET JUGEMENT Jean est plus grand que Pierre Quel est le plus petit des deux Jean est plus grand que Pierre et plus petit que Jacques Quel est le plus grand des trois Est-il vrai que plus il y a de wagons plus le train va vite Que faites-vous si vous trouvez dans la rue une enveloppe portant une adresse avec un timbre neuf Total score IV V ?? COMPREHENSION Epreuve des trois papiers de Pierre Marie Il y a devant vous papiers un grand un moyen et un petit Le grand vous le jetterez à terre vous me donnerez le moyen et vous garderez le petit pour vous ? Compter un point pour items réussis en cas de réussite totale Montrez point par réponse exacte ?? voir ?gure ci-dessous le rond dans un carré le triangle au dessus du carré la croix sous le carré Total score V CVI ?? DENOMINATION point par réponse exacte deux objets usuels montre stylo ou crayon deux images Total score VI VII ?? REPETITION Faire répéter les mots suivants en cotant si la répétition est correcte si le mot reste reconnaissable bien qu ? imparfaitement répété si la répétition est impossible ou le mot non reconnaissable CONSTITUTION SPECTACLE Total score VII VII ?? ORDRE ECRIT point si exécution correcte FERMEZ LES YEUX Total score VII IX ?? FLUIDITE