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Formulaire inscription UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte EE ETAT CIVIL Nom KASSE CIN Passport Prénoms Fatou Anta Date de naissance - - Sexe F Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Région de naiss

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte EE ETAT CIVIL Nom KASSE CIN Passport Prénoms Fatou Anta Date de naissance - - Sexe F Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Région de naissance Dakar Adresse Hann mariste villa P Quittance Nom Marital Lieu de naissance DAKAR Nationalité Sénégalaise Boite Postale Email Personnel fatouantakass gmail com Téléphone Email institutionnel fatouanta kasse ucad edu sn EMPLOI Exercez-vous une activité salariale Non Catégorie socioprofessionnelle Régime Régime normal SITUATION FAMILIALE Situation familiale Célibataire nombre d'enfants Téléphone INSCRIPTION ANNUELLE Formation D I C Génie Chimique Industries Alimentaires Option Génie Chimique Cohorte Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation Horaire TD TP C BOURSES Etes-vous boursier Non Nature de la bourse Organisme boursier CURRICULUM Bac Année inconnu inconnue Diplome DUT Baccalauréat Série S Mention inconnue lieuobtentiondiplome inconnu Année d'obtenti Mention Bien Lieu d'obtention Dakar Bien Dakar CONTACT Prénoms Aldjiguène Lien de parenté Mère Adresse Hann mariste villa P Email aldjkasse yahoo fr Personne à contacter Oui Nom Thiam Téléphone portable Boite postale Le responsable est-il étudiant Non VISITE MEDICALE Apte Oui Médecin FALL AWA Structure SERVICE MEDICAL DES ETUDIANTS DE L' ESP UCAD Je soussigné e certi ?e sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus Fait à Dakar le Signature C