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Fiche demande rattachement secu interiale

I OLDWLRQ pFXULWp RFLDOH Demande de rattachement Je soussigné e PH D RP G O U D J I L D UpQRP T o m D RP GH MHXQH OOH D XPpUR GH pFXULWp VRFLDOH D 'DWH GH QDLVVDQFH D LHX GH QDLVVDQFH V I T R Y - S U R - D S E I N E 'pSDUWHPHQW GH QDLVVDQFH D DWLRQDOLWp F r a n c a i s e Impasse Denis Dulac D GUHVVH M a i s o n s - A l f o r t Situation professionnelle cocher la case correspondante X Actif du Ministère de l ? Intérieur D RQFWLRQ A g e n t d e p o l i c e j u d i c i a i r D LHX G DIIHFWDWLRQ DFWXHOOH C o m i s s a r i a t d e p S u r - S e i n e D 'DWH G DIIHFWDWLRQ DFWXHOOH B F F C D 'DWH G HQWUpH HQ pFROH ' pOqYH D 'DWH GH WLWXODULVDWLRQ GDQV OD RQFWLRQ SXEOLTXH G WDW Retraité e du Ministère de l ? Intérieur J oindre obligatoirement la copie du titre de pension Veuf ve de fonctionnaire du Ministère de l ? Intérieur F D 'DQV FH FDV EpQp FLH YRXV GH SOXVLHXUV SHQVLRQV OUI - RLQGUH REOLJDWRLUHPHQW OD FRSLH GX FHUWL FDW G LQVFULSWLRQ j OD SHQVLRQ F C E UHYHUVLRQV FRSLH GX WLWUH GH chaque pension NON - RLQGUH REOLJDWRLUHPHQW OD FRSLH GX FHUWL FDW G LQVFULSWLRQ j OD SHQVLRQ F Nom de l ? organisme d ? assurance Maladie ou CPAM précédente C P A M d u V a l - d e - M arne TOURNEZ LA PAGE SVP CAyants droit rattachés à votre compte de régime obligatoire MRLQGUH OD FRSLH GH YRWUH DWWHVWDWLRQ LWDOH HXOV OHV EpQp FLDLUHV VRQW j LQGLTXHU GDQV FHWWH RQH Nom et prénom Date de naissance Sexe Lien de parenté Département ou pays de naissance M F M F M F M F RXWH IUDXGH RX IDXVVH GpFODUDWLRQ SHXW rWUH SXQLH G XQH DPHQGH RX G XQH SHLQH A A G HPSULVRQQHPHQW FRQIRUPpPHQW DX DUWLFOHV GX RGH GH OD VpFXULWp VRFLDOH HW GX RGH SpQDO Je déclare vouloir percevoir mes prestations de Sécurité sociale ainsi que celles de mes éventuels ayants droit par l ? intermédiaire d ? Intériale dont le siège social est rue Blanche - PARIS et ainsi par la présente je donne délégation à Intériale Maisons-Alfort DLW j OH B Lu et approuve Signature de l ? assuré e C SUpFpGpH GH OD PHQWLRQ ? X HW DSSURXYp ? HV LQIRUPDWLRQV UHFXHLOOLHV VRQW H FOXVLYHPHQW XWLOLVpHV SDU OD XWXHOOH GDQV OH FDGUH GH OD JHVWLRQ HW O H pFXWLRQ GH VHV REOLJDWLRQV HQ WDQW TX RUJDQLVPH JHVWLRQQDLUH GH pFXULWp VRFLDOH OOHV SHXYHQW rWUH FRPPXQLTXpHV j VHV VR C A B F ? GX MDQYLHU WRXWH SHUVRQQH GRQW OHV GRQQpHV SHUVRQQHOOHV VRQW V X S S U H V