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Identite fiche de renseignements 2020 2021

FICHE DE RENSEIGNEMENTS - Veuillez compléter avec soin ce questionnaire il est impératif de remplir toutes les rubriques Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte IDENTITE Nom de naissance Nom marital Prénoms N Sécurité Sociale Date de naissance Lieu de naissance Commune Département Pays Situation familiale Célibataire Marié e Pacsé e Concubinage Divorcé Veuf ve Nombre d'enfants à charge Adresse Code postal Ville Téléphone Fixe Téléphone portable Adresse Mail Pièces justi ?catives Merci de joindre IMPERATIVEMENT les documents suivants RIB bancaire ou postal à votre nom - copie Carte Nationale Identité - copie Carte Vitale copie Livret de famille contractuels avec enfants à charge - Attestation de l ? employeur principal cf cumul d ? activité - CV Modèle EUROPASS https europass cedefop europa eu editors fr cv-esp upload ACTIVITE Fonction s au GRETA CFA Loire Personnel Formateur Personnel Administratif Autre Pour les formateurs Discipline d ? enseignement Sites et Lieux d ? intervention pour le Greta Diplôme s intitulé complet Durée totale des expériences professionnelles en années Durée des expériences professionnelles dans la formation en années Numéro de déclaration à la CNIL N PR -Fiche de renseignements Greta Loire V - - CCUMUL D ? ACTIVITE Attestation sur l ? honneur Exercez vous une autre activité professionnelle OUI NON Si oui indiquer Le nom de l'entreprise ou établissement public o? vous exercez votre activité principale ? ? ? Votre fonction ou grade dans cet établissement Votre temps de travail Joindre IMPERATIVEMENT une attestation de l ? employeur principal -Si votre salaire est soumis aux cotisations du régime général de la S S Employé du secteur privé de l'enseignement privé ou les auxiliaires de l'enseignement public Votre salaire brut mensuel est-il SUPERIEUR au plafond de la Sécurité Sociale au INFERIEUR au plafond de la Sécurité Sociale au Si vous exercez dans un établissement public êtes vous Titulaire Auxiliaire Stagiaire Contractuel Si vous e ?ectuez des vacations pour le Ministère de l ? Education Nationale Précisez l ? Établissement ou le GRETA Précisez le nombre d ? heures d ? enseignement Joindre IMPERATIVEMENT les justi ?catifs correspondants Si non êtes-vous Retraité de la fonction publique Demandeur d'emploi percevez-vous à ce titre des allocations pour perte d'emploi OUI NON Autre à préciser Pour consulter notre politique de protection des données rendez-vous sur https www ac-lyon fr greta protection-donnees-personnelles J ? atteste sur l ? honneur des informations transmises et je m ? engage à vous noti ?er toutes modi ?cations éventuelles ? FAIT A ? ? ? ? ? ? ? LE Nom prénom Signature Numéro de déclaration à la CNIL N PR -Fiche de renseignements Greta CFA Loire V - - C ? ?