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Formulaire 3 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte ETAT CIVIL Nom DIOP Prénoms Mariama Date de naissance - - Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Adresse Soukabe CIN Passport Sexe F Région de naissa

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte ETAT CIVIL Nom DIOP Prénoms Mariama Date de naissance - - Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Adresse Soukabe CIN Passport Sexe F Région de naissance Dakar Quittance Nom Marital Lieu de naissance DAKAR Nationalité Sénégalaise Boite Postale Email Personnel madiopriama gmail com Téléphone Email institutionnel mariama diop ucad edu sn EMPLOI Exercez-vous une activité salariale Non Catégorie socioprofessionnelle Régime Régime normal SITUATION FAMILIALE Situation familiale Célibataire nombre d'enfants Téléphone INSCRIPTION ANNUELLE Formation L Sciences Juridiques Option Histoire A - Droit public A Cohorte A Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation Horaire TD TP Avant H C BOURSES null Nature de la bourse CURRICULUM Bac Année L Mention PA Organisme boursier lieuobtentiondiplome LTIVP CONTACT Prénoms Dame Lien de parenté Père Adresse Soukabe Email Personne à contacter Oui Nom Diop Téléphone portable Boite postale Le responsable est-il étudiant Non VISITE MEDICALE Apte Oui Médecin Gueye Babacar Structure Centre des oeuvres universitaires de Dakar Coud Je soussigné e certi ?e sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus Fait à Dakar le Signature C C