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Bordereau de signature Droit à l ? image Année universitaire - Je soussigné e Numéro d'étudiant ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nom ? KW ? AT ? E ? NJE ? W ? A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénom ? PA ? UL ? AR ? MA ? ND ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Formation ? MA ? STE ? R ? MET ? HO ? DOL ? OG ? IE E ? T S ? TAT ? ISTI ? QUE ? S E ? N R ? ECH ? ER ? CHE ? BI ? OME ? DIC ? ALE UFR ? Fa ? cult ? é d ? e M ? éd ? ec ? ine ? Pa ? ris- ? Su ? d ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Service Laboratoire pour les doctorants ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Autorise l ? utilisation de ma photo pour des usages liés à la vie étudiante pour le trombinoscope pour les actions de communication lors des remises de diplôme l ? annuaire les plateformes d ? apprentissage numérique ? OUI ? NON Autorisation du Responsable légal si étudiant e mineur e A ? P ? A ? RI ? S ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Signature le ? ? ? ? ? ? ? ? ? Les informations recueillies par l'Université Paris-Sud dans le cadre des procédures d'inscription font l'objet d'un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants à établir des statistiques par le Ministère de l'éducation nationale et le rectorat et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l'Observatoire de la vie étudiante Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes ainsi que le CROUS ou les Partenaires institutionnels de l ? Université COMUE partenaires dans le cadre d ? échanges d ? étudiants etc sont également susceptibles d ? être destinataires d'informations strictement nécessaires à l'accomplissement de leurs missions Conformément à la loi Informatique et Libertés ? et au règlement général sur la protection des données vous béné ?ciez d'un droit d'accès de recti ?cation de limitation et d ? opposition Si vous souhaitez exercer ce droit veuillez- vous adresser au délégué à la protection des données de l ? Université par courriel adressé à l ? adresse suivante dpd u-psud fr Vous pouvez également pour des motifs légitimes vous opposer au traitement de certaines données vous concernant Vous avez également la possibilité en application de

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