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Formulaire inscription 3 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte AWZP ETAT CIVIL Nom DIOME CIN Passport Prénoms Michel Xenni Date de naissance - - Sexe M Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Région de

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte AWZP ETAT CIVIL Nom DIOME CIN Passport Prénoms Michel Xenni Date de naissance - - Sexe M Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Région de naissance Thiès Adresse Mbour Zone SONATEL Quittance Nom Marital Lieu de naissance JOALNationalité Sénégalaise Boite Postale Email Personnel michelxenni diome uadb edu sn Téléphone Email institutionnel michelxenni diome ucad edu sn EMPLOI Exercez-vous une activité salariale Non Catégorie socioprofessionnelle Régime Régime normal SITUATION FAMILIALE Situation familiale Marié e nombre d'enfants Téléphone INSCRIPTION ANNUELLE Formation Master Informatique Option Cohorte Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation Horaire TD TP C BOURSES Etes-vous boursier Non Nature de la bourse Organisme boursier CURRICULUM Bac Année L' Mention PA lieuobtentiondiplome INC Diplome Année d'obtenti Licence Informatique option Développement et Administration Mention très bien Lieu d'obtention Université Bambey CONTACT Prénoms Joseph Lien de parenté Père Adresse Mbour Zone SONATEL Email Personne à contacter Non Nom DIOME Téléphone portable Boite postale Le responsable est-il étudiant Non VISITE MEDICALE Apte Oui Médecin Diene Marie Louise Structure Centre des oeuvres universitaires de Dakar Coud Je soussigné e certi ?e sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus Fait à Dakar le Signature C