Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Modele du rapport de lactivite annuelle un groupement de medecine du travail

Annexe n MODELE DE RAPPORT D ? ACTIVITE ANNUELLE D'UN GROUPEMENT DE MEDECINE DU TRAVAIL Au titre de l ? année ? ? ? ? En application des dispositions articles et du Décret n - du septembre portant organisation et fonctionnement des services médicaux du travail -RENSEIGNEMENTS GENERAUX - SIEGE SOCIAL DU GROUPEMENT Nom du Groupement N d ? a ?liation à la Caisse Nationale de ? ? ? ? ? ? ? ? Adresse Code postal Téléphone Fax E-mail Date de création du Groupement - FILIALES DU GROUPEMENT - - Unité s médicale s ?xe s Nom Adresse Code postal Téléphone Fax E-mail Date de création de l'unité - - Unité s médicale s mobile s ? Véhicule de moins de tonnes ? Véhicule de plus de tonnes Caractéristiques des entreprises couvertes Caractéristiques des travailleurs couverts - PERSONNEL MEDICAL Nom et Prénom Spécialiste en médecine du travail oui non Exerce à plein temps oui non Lieu du travail Nombre des travailleurs suivis Secteur s d ? activité des entreprises dont il a la charge Nom et Prénom du médecin coordonnateur C - PERSONNEL PARAMEDICAL Nom et Prénom ? Quali ?cations Régime de travail à plein temps oui non Lieu du travail - PERSONNEL TECHNIQUE Nom et Prénom Quali ?cations Exerce à plein temps oui non Lieu du travail - PERSONNEL ADMINISTRATIF Nom et Prénom Quali ?cations Exerce à plein temps oui non Lieu du travail Nom et Prénom de l'administrateur C - EQUIPEMENT MEDICAL ET TECHNIQUE Equipement médical Nombre Equipement technique Nombre Electrocardiogramme Spiromètre Audiomètre Visio test Sonomètre Luxmètre Thermo hygromètre Anémomètre Pour analyse des gaz des vapeurs Glucomètre Autres des aérosols ou des poussières Autres Observations ?? ENTREPRISES ADHERENTES AU GROUPEMENT Veuillez joindre la liste des entreprises comprenant le nom l ? adresse le matricule à la CNSS et la nature d ? activité de chaque entreprise ainsi que le nombre des salariés y travaillant - NOMBRES DES ENTREPRISES ADHERENTES ET DES TRAVAILLEURS COUVERTS ? Nombre d ? entreprises adhérentes Nombre des travailleurs couverts Au siège social A chaque unité médicale ?xe A chaque unité médicale mobile Total - REPARTITION DES ENTREPRISES ADHERENTES SELON LE SECTEUR D ? ACTIVITE Secteur d ? activité économique Nombre Nombre total des Cd ? entreprises Adhérentes travailleurs couverts - TRAVAILLEURS BENEFICIANT D'UNE SURVEILLANCE MEDICALE SPECIALE En raison de Nombre des travailleurs concernés ? Age inférieur à ans ? Grossesse ou allaitement ? Handicap ? Maladie chronique ? Travaux particuliers exposant aux risques d'accidents de travail ? Travaux exposant aux risques de maladies professionnelles Total - ACTIVITE MEDICALE - EXAMENS MEDICAUX Nombre des examens D'embauchage médicaux Nom et prénom du médecin du travail Périodiques A la reprise Spontanés du travail Total des examens médicaux CTotal des examens médicaux durant l ? année concernée Observations - EXAMENS COMPLEMENTAIRES - - Examens complémentaires pour les travailleurs béné ?ciant d'une surveillance médicale spéciale Motifs Nature des examens complémentaires Nombre des examens complémentaires Total des examens complémentaires - - Examens complémentaires pour reste des travailleurs Nature des