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Rappport bea analysefacteurshumains organisationnels

Analyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Résultats d ? analyse Référence A ?aire B Indice C Date Nom Tel Fax Mail Vos interlocuteurs Alain NOIZET alain noizet ligeron com SONOVISION-LIGERON - avenue Aristide Briand F- BAGNEUX Tél Fax Siège social SONOVISION - avenue Aristide Briand CS ?? BAGNEUX ?? France SAS au capital de - RCS NANTERRE ?? SIRET ?? A P E B CAnalyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés ?? SONOVISION sur CAnalyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Résumé du document Le présent document présente le résultat de l ? évaluation des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents réalisée par l ? équipe Ergonomie Facteurs Organisationnels et Humains EFOH de la division LIGERON de SONOVISION pour le compte du BEA-TT Liste de di ?usion Société BEA-TT BEA-TT BEA-TT BEA-TT Nom Claude AZAM Bruno COZZI Philippe ROUX Eric WARLOUZET Nombre d'exemplaires Nom Fonction Date Signature Rédigé par A NOIZET Responsable de l ? activité EFOH Véri ?é par Y ELHIR Consultant senior Approuvé par F EUDINE Directeur Opérationnel Tous droits réservés ?? SONOVISION sur CAnalyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés ?? SONOVISION sur CAnalyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents SommaireIntroduction Démarche mise en ?uvre Analyses FOH de chacun des quatre événements L ? accident de Denguin du juillet Résumé de l ? accident de Denguin Principales conclusions de l ? analyse FOH de l ? accident de Denguin L ? accident d ? Achères du décembre Résumé de l ? accident d ? Achères Principales conclusions de l ? analyse FOH de l ? accident d ? Achères L ? accident de Paris Gare de Lyon du janvier Résumé de l ? accident de Paris Gare de Lyon Principales conclusion de l ? analyse FOH de l ? accident de la Gare de Lyon L ? incident de La Possonnière du février Résumé de l ? incident de La Possonnière Principales conclusion de l ? analyse FOH de l ? incident de La Possonnière Analyse FOH des facteurs transverses aux quatre événements Principaux facteurs contextuels impactant la maintenance du RFN La rareté des ressources compétentes dans le métier SE Le contexte La formation et les compétences des agents SE Les cadres SE de proximité La complexité des référentiels de maintenance Conclusions de l ? analyse FOH et pistes d ? amélioration Sigles et acronymes Tous droits réservés ?? SONOVISION sur CAnalyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Tous droits réservés ?? SONOVISION sur CAnalyse des facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents Introduction Le Bureau d ? Enquête sur les Accidents de Transport Terrestre BEA-TT est en charge de trois enquêtes techniques d ? accidents ferroviaires