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Cerfa 14799 01 Déclaration préalable Ministère chargé de l ? Environnement de nouvelle installation ? de remplacement ? de modi ?cation ? d ? un dispositif ou d ? un materiel supportant N de la publicité ou une préenseigne Livre V - Titre VIII - Chapitre

Déclaration préalable Ministère chargé de l ? Environnement de nouvelle installation ? de remplacement ? de modi ?cation ? d ? un dispositif ou d ? un materiel supportant N de la publicité ou une préenseigne Livre V - Titre VIII - Chapitre er - art L - et R - à R - du code de l ? Environnement Date de réception Cadre réservé à l ? administration Numéro de déclaration DP - - - - Compléter les parties concernant le dispositif visé par la déclaration Lorsque plusieurs dispositifs sont installés sur le même terrain un seul imprimé peut être renseigné Les points et sont à renseigner obligatoirement quelque soit le dispositif Les points et sont à renseigner pour les dispositifs muraux et scellés au sol ou installés directement sur le sol Le point est à renseigner pour le mobilier urbain supportant de la publicité Le point est à renseigner pour les dispositifs de petit format intégrés à des devantures commerciales micro-a ?chage Le point est à renseigner pour le remplacement ou la modi ?cation de b? ches comportant de la publicité dont l ? emplacement a été préalablement autorisé Identité du déclarant projetant d ? exploiter le dispositif Vous êtes un particulier Madame ? Monsieur ? Nom Prénom Vous êtes une personne morale Dénomination Raison sociale N SIRET Forme juridique Représentant de la personne morale Madame ? Monsieur ? Nom Prénom Coordonnées du déclarant Adresse Numéro Extension Lieu-dit ou boite postale Voie Code postal Localité N de téléphone N de télécopie Adresse électronique Localisation du dispositif ou du matériel à l ? exclusion des concessions de mobilier urbain et des dispositifs de micro-a ?chage Propriété privée ? Domaine public ? Lieu o? le dispositif est installé Adresse Département Commune Super ?cie du terrain hors domaine public m ? Référence cadastrale indicative Propriété privée Longueur du côté de l ? unité foncière bordant la voie publique Domaine public Longueur du côté l ? unité foncière mètres bordant l ? emplacement prévu mètres Distance de l ? installation projetée par rapport uniquement dispositifs scellés au sol ou installés directement sur le sol aux limites séparatives de propriété hors domaine public aux baies des immeubles situées mètres sur des fonds voisins mètres Si la commune d ? installation est dotée d ? un Règlement local de publicité Zonage du règlement local de publicité indicatif Si l ? installation a lieu hors agglomération Emprise d ? aéroport ? Emprise de gare ferroviaire ? Périmètre d ? un établissement de centre commercial délimité par le RLP ? C Nature du dispositif ou du matériel à l ? exclusion des concessions de mobilier urbain et des dispositifs de micro-a ?chage Dispositifs muraux Sur mur Nombre Format Sur clôture Nombre Format Sur palissade Nombre Format Autre précisez Nombre Format Dispositifs scellés au sol ou installés directement sur le sol Nombre Format Nombre de faces Simple-face ? Double-face ? Dispositifs sur toiture Nombre Format S ? agit t ? il d ? un dispositif éclairé par