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redaction de documents LA REDACTION DES DOCUMENTS I INTRODUCTION La pratique de la médecine comprend plusieurs aspects Outre l ? aspect diagnostic curatif préventif existe l ? aspect rédactionnel et de bon nombre de documents médicaux tels que les certi ?

LA REDACTION DES DOCUMENTS I INTRODUCTION La pratique de la médecine comprend plusieurs aspects Outre l ? aspect diagnostic curatif préventif existe l ? aspect rédactionnel et de bon nombre de documents médicaux tels que les certi ?cats médicaux l ? ordonnance et le dossier médical La rédaction de ces documents est hélas et bien souvent considérée par bon nombre de médecins comme de la paperasserie à vite expédier Cette attitude témoigne de la méconnaissance des conséquences administratives sociales et judiciaire que peut avoir une mauvaise rédaction de l ? un de ces documents L ? existence de ces documents est légitimée par des textes de loi et des règlements Ainsi le code de la déontologie et la loi sanitaire sur la protection et la promotion de la santé a ?rme l ? obligation de réaction que le médecin doit respecter L ? article du code de la déontologie médicale stipule que le médecin le chirurgien-dentiste doit s ? e ?orcer de leur faciliter l ? obtention aux malades d ? avantages sociaux auxquels leur état de santé leur donne droit sans pour autant céder à aucune demande abusive L ? article de la LPPS déclare que dans la limite de leur quali ?cation les médecins les pharmaciens et les chirurgiensdentistes sont tenus d ? établir un ?chier de leur malades de conserver les archives et de fournir les certi ?cats attestations et les renseignements épidémiologiques prescrits par la loi et les règlements Tout document médical a un sens une ?nalité et constitue la preuve objective et réelle de la réalisation d ? un acte médical CLe médecin sera amené constamment à rédiger des documents médicaux lorsque l ? état de santé du patient l ? exige garant d ? une prise en charge e ?ective par le médecin II CIRCONSTANCES DE REDACTION DES DOCUMENTS MEDICAUX Le praticien sera amené lors de situations diverses à rédiger des documents médicaux dans le cadre de la prise en charge de son malade A EN CONSULTATION ? Dans le cadre de l ? urgence ou dans le cadre d ? un suivi médical à titre externe des registres médicaux doivent être tenus comprenant l ? identité du patient la date des prestations et le diagnostic établi ? La prise en charge à titre externe d ? un malade peut nécessiter une ou plusieurs consultations A ce titre divers documents peuvent lui être remis D ? une part dans le cadre des recherches diagnostiques des demandes de radiographies d ? explorations fonctionnelles d ? analyses diverses et d ? autre part les ordonnances comprenant les prescriptions du médecin traitant B EN MILIEU HOSPITALIER Au cours de l ? hospitalisation la prise en charge médicale du malade ce traduit par une série d ? actes a visée diagnostique et thérapeutique les divers documents établis à ce titre se traduisent par des schémas thérapeutiques et la tenue de dossiers médicaux III LE DOSSIER MEDICAL Le dossier médical est un document administratif comportant parties ? Une partie