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Cdg 34 prev modele fiche de renseignement

PÔLE PRÉVENTION Instances médicales Téléphone Courriel commissiondereforme cdg fr MODÈLE DE FICHE DE RENSEIGNEMENTS Important A envoyer pour toute saisine Identi ?cation de la collectivité Collectivité Adresse Téléphone Nom de la personne chargée du suivi du dossier Nom et adresse du médecin de prévention chargé du suivi médical de l ? agent Identi ?cation de l ? agent Nom Patronymique Nom marital Prénoms Date de naissance N de sécurité sociale Adresse personnelle Nom et adresse du médecin traitant Situation administrative Grade ou emploi Fonctions détaillées A ?ectation CDG PREV Instances médicales Modèle ?che de renseignements Page sur CStatut de l ? agent Stagiaire ? Titulaire ? cocher la case correspondante Nombre d ? heures hebdomadaires Temps complet ? Temps non complet ? heures min Date d ? entrée dans la Fonction Publique Territoriale Date d ? entrée dans la collectivité Accident de travail ou maladie professionnelle Arrêts Arrêt initial Du ? ? ? Au ? ? ? Soins Du ? ? ? Au ? ? ? Prolongation Reprise Rechute Arrêt initial Reprise Observations Apporter ci-dessous toutes les précisions susceptibles d ? éclairer les membres de la commission Fait à le Signature et cachet Y-a-t-il déjà eu un dossier à la commission de réforme pour cet agent ? Oui ? Non Si oui date Motifs CDG PREV Instances médicales Modèle ?che de renseignements Page sur C