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Chirurgie carotidienne techniques strategie de traitement

- -D Chirurgie carotidienne techniques endovasculaires et stratégie de traitement C Caradu X Bérard E Ducasse Résumé Le stenting a démontré sa faisabilité dans le traitement des sténoses carotidiennes Les essais randomisés contrôlés actuellement publiés comparant stenting et thrombo-endartériectomie retrouvent un béné ?ce du stenting sur les taux d ? atteinte des paires cr? niennes et d ? hématome de la voie d ? abord mais signi ?cativement plus d ? accident vasculaire cérébral AVC et de décès périopératoires Ce risque semble plus élevé chez les patients de plus de ans et dans les sténoses symptomatiques notamment dans les premiers jours Le stenting carotidien reste donc essentiellement réservé aux patients à haut risque chirurgical pour une thrombo-endartériectomie englobant les risques techniques ou anatomiques paralysie récurrentielle controlatérale immobilité du cou trachéotomie lésions tissulaires sévères radiques ou sténose inaccessible cliniques insuf ?sance cardiaque avec fraction d ? éjection ? insuf ?sance respiratoire sévère cardiopathie ischémique instable cardiopathie valvulaire sévère et hémodynamique occlusion de la carotide controlatérale L ? analyse préopératoire doit prendre en compte l ? anatomie de la crosse aortique et de la lésion et l ? état général du patient La technique est maintenant bien codi ?ée la voie d ? abord fémorale est pour l ? instant majoritaire un cathéter-guide ou un introducteur long permet de stabiliser le matériel au niveau de l ? artère carotide commune et les systèmes de protection cérébrale et le stenting limitent le risque embolique Des avancées techniques comme l ? utilisation de stents à cellules fermées voire micro-mesh double couche les systèmes de protection cérébrale par inversion de ux et l ? abord carotidien direct permettant de s ? a ?ranchir du risque embolique lors de la navigation dans la crosse aortique semblent permettre d ? obtenir des résultats comparables à ceux de la thrombo- endartériectomie dans des études préliminaires dont les résultats restent à con ?rmer Les recommandations actuelles seront donc potentiellement à revoir en fonction des résultats des di ?érents essais randomisés contrôlés actuellement en cours ? Elsevier Masson SAS Tous droits réservés Mots-clés Carotide Stent Filtre Protection cérébrale Inversion de ux Embolie Thrombolyse Plan ? Introduction ? Indications opératoires ? Traitement endovasculaire ? Complications ? Surveillance postopératoire ? Conclusion ? Annexe A Études en cours et à venir ? Annexe B Lésions particulières Introduction Les sténoses carotidiennes sont généralement causées par une athérosclérose focale préférentiellement localisée au niveau du bulbe carotidien et des premiers centimètres de l ? artère carotide interne Le risque d ? accident vasculaire cérébral AVC augmente avec le degré de sténose et les caractéristiques de la plaque d ? athérome Le traitement chirurgical de référence reste la thrombo-endartériectomie carotidienne Cependant des techniques endovasculaires ont été développées comme alternative à la thrombo-endartériectomie Le premier traitement endovasculaire d ? une sténose carotidienne a été rapporté en Les avantages potentiels incluent ? la facilité à proposer ce geste sans anesthésie générale ? l ? absence d ? incision cervicale permettant de s ? a ?ranchir du risque de lésions