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D 1 LA FICHE D ? EXPLOITATION Nom et prénom Age Sexe NE Durée de la Symptomatologie an ?? entre an et ans ?? entre ans et ans ?? ans ?? Signes Fonctionnels ?? Lombalgies basses ?? Lombo-cruralgies ?? Lombo-sciatalgies ?? Claudications intermittentes PM m

LA FICHE D ? EXPLOITATION Nom et prénom Age Sexe NE Durée de la Symptomatologie an ?? entre an et ans ?? entre ans et ans ?? ans ?? Signes Fonctionnels ?? Lombalgies basses ?? Lombo-cruralgies ?? Lombo-sciatalgies ?? Claudications intermittentes PM m entre et m m ? ? ? ? ? ?? Paresthésies Intensité de la Douleur ?? Minime ?? EVA ?? Modérée ?? Insupportable ?? Invalidante Antécédents ?? Port de charge lourde ?? Traumatisme ou chute dos et bassin ?? Sport en hyperlordose ?? Aucun ?? Non précisé Sciatique ?? Droite ?? L ?? Gauche ?? S ?? Bilatérale ?? Mixte ?? Tronquée Type de douleur ?? Mécanique ?? Persistante au repos ?? Gênant la marche ?? brûlures ??décharges électriques ??autre Examen Clinique ?? raideur lombaire DMS ? ? ??signe de marche d ? escalier ? ? ? ? ?? Signe de la sonnette positif ?? Signe de Lasègue Absent ? Entre et ? Inférieur à ? Dé ?cit sensitif ?? Absent ?? fourmillements paresthésies ?? hypoesthésie ??anesthésie ?? ROT Achilien ?Présent ? Diminué ? Aboli CRotulien ?Présent ? Diminué Anal - Cremasterien ?Présent ? Diminué ?? Hypoesthésie dans le territoire L ou S ?? Troubles sphinctériens ?? Troubles sexuels ?? Paraparésies ?? Trophicité ?? Dé ?cit moteur ?? Absent ?? contre résistance ?? contre pesanteur ??contraction sans déplacement ?? steppage ?? fauchage ? Aboli ? Aboli Rx STANDARD ??Rachis entier ?? Face ?? Pro ?l ?? ?? Dynamique exion - extension Statique vertébrale Malformations osseuses Arthrose ?? ?? Hyper lordose lombaire ?? Perte de la lordose physiologique ?? Perte de la cyphose sacrée ?? Angle lombo-sacré ? ? ? ? ??Scoliose lombaire ?? dorso- lombaire ?? ??Parametres Pelviens ?? PS ?? IS ?? Déformation trapézo? dale de L ?? Dôme sacré ?? Sacralisation de L CTDM ?? Faite ?? Non faite ?? MYELOSCANN ?? Protrusion discale Hernie Discale ??Con it disco-radiculaire ?? Du disque olisthésique ?? Canal lombaire étroit ?? Sus-jacente ?? Sous-jacente Diamètre du canal lombaire ?? Normal ?? Sténose modérée ?? Sténose sévère ?? Nodule de Gill ?? Ostéoporose ?? Absente ?? Modérée ?? Sévère État du disque Olisthésique Sus-jacent Sous-jacent IRM ?? Faite ?? Non faite État du disque olisthésique Sus-jacent Sous-jacent Hernie Discale ?? Du disque olisthésique ?? Sus-jacente ?? Sous-jacente Calibre du trou de conjugaison ??Normale ??Rétrécie ?? Fait ?? Non fait TEraMitGement ?? Normal ?? Antalgiques Medical ?? Atteinte neuro ??gèAnent i- ??infmlaomnmoraatdoicreuslaire ?? polyradiculaire ?? In ?ltra ??tiosnosuf fprarenicsethrmadiiqcuuelair ??e ??pdeérniaerrtvhaictiuolnaire ?? ?? Vitaminothérapie-B Autre Imagerie Biologie ?? Myorelaxants ?? Contention lombaire ?? Kinésithérapie et rééducation ?? VS ? ? ? ? ?? Ad ??apCtaRtiPo n ? p ? rof ? es ? sio ? nn ? elle ?? facteur rhumato? de ? ? ? RAeuptroenssbeilaaunstraitement ?? bonne ?? insu ?sante ?? rebelle au traitements CTRAITEMENT CHIRURGICAL L ? indication ?? Résistance au traitement médical bien conduit ?? Progression du glissement ?? Apparition d ? un trouble neurologique ?? Autre ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?