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Demande de licence de remplacement

Ordre National des Médecins Tampon du Conseil Départemental Photographie Demande de Licence de Remplacement en I RENSEIGNEMENTS D ? IDENTITé et d ? ordre général Nom Prénoms Nom de famille correspondant à l ? état civil Nationalité Lieu de naissance et date Adresse Téléphone E-mail GSM Préciser ici la spécialité concernée Produire toutes pièces justi ?catives copie carte d ? identité ou passeport en cours de validité ou à défaut attestation de nationalité délivrée par une autorité compétente II RENSEIGNEMENTS SUR LES études UFR o? vous e ?ectuez vos études de médecine en vue du diplôme d ? État français formation médicales spécialisée préparée - Date d ? entrée en DES ou DESC Nombre de semestres validés Avez-vous soutenu votre thèse oui non si oui lieu de soutenance et date Avez-vous validé la totalité de votre internat oui non si oui à quelle date Êtes-vous en cours de soutenance de thèse oui non si oui quelle est la date prévue pour cette soutenance Avez-vous déjà fait des remplacements oui non Énumérez les noms et adresses des médecins remplacés les dates et la durée des remplacements Produire attestation d ? inscription en e cycle délivrée par la Faculté et attestation de l ? enseignant coordonnateur ou de l ? ARS comportant le détail ? ? ? des semestres validés avec les dates et les DES et DESC pour lesquels les services sont agréés Produire attestation d ? inscription en année de thèse Si vous avez répondu par l ? a ?rmative à ces deux questions vous devez être inscrit au Tableau En conséquence vous ne pouvez pas obtenir une licence de remplacement Une ou des sanctions disciplinaires universitaires ont-elles été prononcées contre vous oui non Si oui lesquelles A quelle date Une ou des sanctions ont-elles été prononcées contre vous par la juridiction disciplinaire ou la Section des Assurances Sociales de l ? Ordre des Médecins oui non Si oui lesquelles A quelle date Avez-vous subi des condamnations pénales oui non Si oui lesquelles A quelle date Une instance judiciaire disciplinaire ou devant la Section des Assurances Sociales de l ? Ordre des Médecins est-elle actuellement en cours à votre égard J ? atteste sur l ? honneur la véracité des déclarations ci-dessus reproduire à la main et signer Date et Signature N B Aucune autorisation ou aucun renouvellement d ? autorisation ne peut être délivré au-delà de la troisième année à compter de l ? expiration de la durée normale de la formation prévue pour obtenir le diplôme de troisième cycle de médecine préparé par l ? étudiant article R - du code de la santé publique Édition