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CAT devant des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établis

CAT devant des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français (mars 2010) Dr André BOIBIEUX Service des maladies infectieuses et tropicales Hôpital de la Croix-Rousse (andre.boibieux@chu-lyon.fr) Plan Introduction Physiopathologie et mécanisme de résistance Epidémiologie aux USA, Europe et en France Mesure de prévention. Organisation préalable de l’ETS Mesure de prévention. Maîtrise de la diffusion des ERG. Conclusions et bibliographie. 17/01/2013 INTRODUCTION Résistance bactérienne : enjeu majeur de santé publique SAMR : 30% des SA ERG: ◦Augmentation de la mortalité hospitalière aux USA de 17 à 30% du fait de bactériémie à ERG ◦Transfert du mécanisme de résistance aux SARM (moins de 10 cas USA et Japon) ◦Modèle de BMR ou à profil de résistance à haut risque de transmission. 17/01/2013 Programme national de lutte contre les infections nosocomiales (2008-12): moins de 2% Enterococcus faecium (E m) résistants aux glycopeptides. 17/01/2013 PHYSIOPATHOLOGIE MÉCANISMES DE RÉSISTANCE 17/01/2013 ENTEROCOQUES Bactéries cocci Gram positif, anaérobies facultatives Genre avec 12 espèces avec 2 dominant : ◦Enterococcus faecalis (E s) : 80-90% ◦Enterococcus faecium (E m) : 5-10% Bactéries commensales de la flore digestive (6 à 8 Log10/g de selle) 17/01/2013 Peu pathogènes, 5ième rang des bactéries responsables d’IAS (urinaires ou digestives). Résistance naturelle (E s et E m) ◦Pénicilline G et M ◦Toutes les CG (1 à 4) ◦Monobactam ◦Tous les pénèmes sauf imipénème actif E s ◦Bas niveau aux aminosides ◦E s aux synergistines 17/01/2013 Résistances 1970, E m résistance à amoxicilline et haut niveau aux aminosides 1987, E m à la vancomycine (USA 1980) Gènes de résistance (VanA à G) ◦Modification des précurseurs du peptidoglycane, c-à-d de la cible des GP. ◦Van A : haut niveau de résistance à V et T ◦Van B : haut niveau de résistance à V ◦Van C : résistance à V E gallinarum et E casseliflavus, présence possible dans la flore digestive (Dg différentiel des ERG). Rôle vancomycine per os pour les colites à C difficile, manuportage. 17/01/2013 Glycopeptide resistance in enterococci Resistance Acquired Intrinsic Type VanA VanB VanD VanC MIC (mg/L) Vancomycin 64 - 1000 T eicoplanin 16 - 512 0.5 - 1 4 - 64 VanE 16 0.5 0.5 - 1 Expression Inducible Constitutive Inducible Constitutive Location Plasmid Chromosome Chromosome Chromosome Chromosome Modified target D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser 4 - 1000 64 - 128 2 - 32 Inducible VanG 8-16 0.5 17/01/2013 17/01/2013 EPIDÉMIOLOGIE AUX USA 17/01/2013 EPIDEMIOLOGIE USA Premières descriptions : 1989-90 1998-2003 : ERG 3ième rang des BMR En Unités de Soins Intensifs : ◦ERG moins de 1% des entérocoques en 1989 ◦ERG 28% des entérocoques en 2003 ◦Epidémies de souches clonales dans les hôpitaux et transfert horizontal de plasmides entre E m vers E m et E s. 17/01/2013 EPIDEMIOLOGIE USA 3 explications : ◦Diffusion trop tardive des recommandations ◦Mauvaise application des recommandations ◦ERG colonisent sans bruit le tube digestif, constitution d’un réservoir occultes et pérennes, transfert des patients, large diffusion des souches, impossibilité d’éradiquer dans ces ETS ces ERG. 17/01/2013 EPIDÉMIOLOGIE EN EUROPE 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 EPIDÉMIOLOGIE EN FRANCE 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 17/01/2013 Epidémiologie des ERG 1987, premières souches d’ERG Moins de 2% Plus un portage fécal communautaire, lié à l’antibiosupplémentation par avoparcine (proscription en 1997) que de vraies épidémies. 2006 : portage fécal d’ERG à l’entrée dans ETS est de moins de 1% (ONERBA). 17/01/2013 17/01/2013 2001 à juin 2008 : 382 signalements d’ERG par 157 ES ◦196 interrégion Est (51%) ◦118 interrégion Paris-Nord (30%) ◦40 interrégion Sud-est ◦17 interrégion Ouest ◦11 interrégion Sud-ouest. 89% des signalements : E m 15% des cas étaient des cas groupés (plus de 2) 17/01/2013 Les patients les plus à risque Hémodialyse Réanimation Hémato-cancérologie Chirurgie majeure ou tansplantation Transmission : mains, matériel, environnement (diarrhée, incontinence fécale et suppurations) ATB (vanco, CG, imipénème, antianaérobies) VVC, ins rénale,durée de séjour, grand âge, hospitalisations multiples. 17/01/2013 MESURES DE PREVENTION 1-ORGANISATION PRÉALABLE DE L’ETS 17/01/2013 ORGANISATION DES SOINS Renforcement des équipes soignantes Identification des secteurs pour recevoir le ou les patients: ◦Distincts géographiquement des autres ◦Salles de soins différentes Risque de désorganisation de l’offre de soins Plan à déclenchement immédiat, cellule crise, annexe du « plan blanc ». 17/01/2013 AU NIVEAU DU LABORATOIRE 48 heures ◦Identification d’espèce ◦Confirmation de la résistance à la vanco Conformité aux recommandation du CA- SFM (milieu gélosé sélectif chromogène) Si impossibilité : accord préalable avec un laboratoire, proche Recours à l’expertise des labo référents régionaux ou nationaux. 17/01/2013 EVALUATION Coûts directs (personnel, matériel, biologie…), mesure prospective Coûts indirects par « perte d’exploitation) en temps réel 17/01/2013 MESURES DE PREVENTION 2-MAITRISE DE LA DIFFUSION DES ERG « Véritable défi » Technique de « search and isolate » Discussion avec le C-CLIN et ARLIN (antenne régionale) 17/01/2013 « Cas ERG » et « contacts ERG » Colonisation ou infection à ERG, E m ou E s résistant aux glycopeptides, identifié dans un prélèvement à visée diagnostic ou de dépistage. Coût-efficace en France : restriction Em. En hématologie, l’identification d’un E m en coproculture semi-quantitative correspond à un prélèvement à visée diagnostic. « cas ERG » 17/01/2013 Identification E s résistant aux glycopeptides, prévention stricte BMR, signalement pour certaines infections liées aux soins sauf épidémie active, ou récente ou nouvelles recommandations. « Contact ERG » : ◦Tous les patients hospitalisés (HC, HS, HdJ) ◦Contacts physiques avec des personnels de l’ETS 17/01/2013 Découverte « cas ERG » mesures Buts : ne pas transmettre l’ERG, pas de restriction des soins préjudiciables au patient (précautions d’hygiène) J1 de la situation émergente: ◦Signal donné par microbiologiste ou clinicien ◦Alerter la direction, CLIN, EOH, CAI et formation d’une cellule de crise ◦Unité et personnel dédiés ou isoler le patient, « précautions d’hygiène standard » et « précautions complémentaires contact » avec signalisation « BMR ». 17/01/2013 ◦Identifier les « contacts ERG » hospitalisés et prise en charge adatée par équipe dédiée dans le secteur dédié ◦Arrêter les transferts des « cas ERG » et « contacts ERG » ◦« cas ERG » transféré, application des mesures dans l’unité d’origine et de mutation ◦Enquête portage fécal (selles ou écouvillon) avec application de la stratégie pour chaque nouveau «cas ERG ». ◦Signalement C-CLIN, DDASS et transfert souche au CNR. 17/01/2013 J2 et J3 : ◦Organisation équipe médicale et paramédicale dédiée, pour le « cas ERG » ◦Respect hygiène des mains et SHA +++ ◦En cas d’infection : choisir les ATB +++ ◦« contacts ERG », secteur et équipe dédiée ◦Limiter les transferts sinon prévenir et préparation du service ◦Etablir la liste « contacts ERG » 17/01/2013 « cas ERG », mesures permanentes ◦Regroupement de tous les « cas ERG » ◦Application stricte des mesures d’hygiène ◦Limiter les transferts vers d’autres unités ◦Favoriser le RAD ◦Dépistage d’un portage de SARM ◦Informer le patient et ses médecins du statut « cas ERG », remettre un certificat. 17/01/2013 « contacts ERG » mesures permanentes: ◦Regrouper et équipe dédiée ◦Application stricte des mesures d’hygiène ◦Organiser le dépistage transversal du portage fécal (J0, J7 et J15) ◦Eventuel passage en « cas ERG » et retour à J0 pour les « contacts ERG » ◦Favoriser le retour à domicile, éviter le transfert ◦3 prélèvements négatifs : patient standard ◦Donner l’info « contact ERG », dépistage « ERG » en cas d’hospitalisation ou d’ATB dans l’année+++ 17/01/2013 Mesures générales: ◦Admissions dans un troisième secteur ◦Limiter l’utilisation des ATB ◦Listes de patients « cas ERG » et « contact ERG ». ◦Liste d’ETS touchés par une épidémie d’ERG ◦SUSPECT : TOUT PATIENT ARRIVANT DE L’ETRANGER HOSPITALISE OU TRAITE +++ (mai 2010) 17/01/2013 STATUT « ERG » connu Hospitalisation d’un « cas ERG » connu ◦Revoir le texte…. ◦Tout est anticipé… ◦Voir avec infectiologue si besoin d’une antibiothérapie. Hospitalisation d’un « contact ERG » 17/01/2013 GESTION D’UN EPIDEMIE Organisation du laboratoire Gestion des « cas ERG », des « contacts ERG » Le problème : l’ampleur de l’épidémie et son retentissement+++ OUVERTURE FERMETURE « cas ERG » et « contact ERG ». 17/01/2013 17/01/2013 CONCLUSIONS Alerte permanente Collaboration avec la microbiologie, EOH, CLIN, CAI, Direction de l’ETS, C-CLIN, ARS Le patient qui arrive de l’étranger et qui a eu des soins. Applicable pour toutes les BMR Et les virus +++ 17/01/2013 BIBLIOGRAPHIE  Recommandations relatives au dépistage du portage digestif des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France à l'occasion du rapatriement de patients en provenance de l'étranger et à la maîtrise de leur diffusion. Mai 2010.  Rapport relatif à la maîtrise de l'émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français Mars 2010. (++++)  Note DHOS/DGS n°2006-627 du 6 décembre 2006 relative à la prévention de l'émergence des épidémies d'entérocoques résistants à la vancomycine dans les établissements de santé - Fiche technique opérationnelle  • Diffusion de recommandations aux présidents des comités de lutte contre les infections nosocomiales relative à une augmentation du nombre de signalements d'infection nosocomiale à entérocoque résistant à la vancomycine. DHOS 11 juillet 2005.  • Avis relatif à la maîtrise de la diffusion uploads/Sante/ 2013-duciv-lyon-boibieux-erg.pdf