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Droit passerelle partena Formulaire de renseignements droit passerelle Interruption forcée en raison du coronavirus COVID - Renvoyez ce formulaire par email ou par courrier simple ou recommandé à votre caisse d ? assurances sociales A Données d ? identi ?

Formulaire de renseignements droit passerelle Interruption forcée en raison du coronavirus COVID - Renvoyez ce formulaire par email ou par courrier simple ou recommandé à votre caisse d ? assurances sociales A Données d ? identi ?cation Nom Prénom NISS voir votre carte d ? identité Adresse de contact en Belgique si elle di ?ère de l ? adresse ?gurant dans le Registre national ou le registre BIS Rue N Boite Code postal Commune Adresse email T M N du compte bancaire au nom de N de compte bancaire IBAN BIC B Situation familiale Avez- vous au moins une personne à charge conjoint cohabitant parent grand- parent enfant ? o OUI o NON C Revenus de remplacement Recevez-vous actuellement un revenu de remplacement o OUI o NON Si oui lequel cocher la case correspondante o Allocations de chômage sous n ? importe quelle dénomination allocations d ? insertion allocations d ? attente etc o Pension o Indemnités d ? incapacité de travail ou d ? invalidité o Autres précisez D Raison de l ? interruption forcée Indiquez à quel cas suivants s ? applique votre situation dans le cadre de l ? interruption forcée due aux impacts du coronavirus COVID- o J ? ai dû interrompre totalement ou partiellement mon activité indépendante parce que mon établissement relève d ? un secteur qui doit fermer complètement ou parce que mon magasin ou commerce doit fermer à certaines heures a ?n de limiter la propagation du coronavirus COVID- du date au propre estimation de la date de reprise Décrivez votre activité indépendante votre secteur votre activité précise etc CLe fait que votre établissement relève d ? un secteur ?gurant dans la liste voir annexe ou que votre commerce doive fermer à certaines heures ou que votre commerce doive travailler sur rendez-vous su ?t pour avoir droit à la prestation ?nancière quelle que soit la durée de l ? interruption Lorsque vous avez transformé votre activité en une activité autorisée par exemple un restaurant qui ferme la salle de consommation et se met à o ?rir des repas à emporter vous avez également droit à la prestation ?nancière complète o J ? ai dû interrompre complètement mon activité indépendante qui ne ?gure pas dans la liste ci-jointe et ce pour la période du date au propre estimation de la date de reprise Décrivez votre activité indépendante votre secteur votre activité précise etc Indiquez pourquoi vous avez dû interrompre votre activité indépendante en raison du coronavirus COVID- Le fait que votre activité indépendante n ? ait pas été reprise dans la liste ci- jointe ne signi ?e pas que vous n ? avez pas droit à la prestation ?nancière Toutefois pour y avoir droit vous devez avoir interrompu votre activité indépendante pendant au moins jours calendriers consécutifs par mois calendrier Je déclare avoir rempli ce formulaire en toute sincérité Nom Prénom Date Signature Partena - association sans but lucratif Assurances sociales pour indépendants agréées par AR du Siège social Rue des Chartreux Bruxelles ??