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Fdl allergie 02 Académie Département ANNEXE CONFIDENTIELLE ?? Fiche de liaison allergie Entre le médecin traitant ou autre spécialiste et le médecin de l ? éducation nationale A renseigner par le médecin qui suit l ? enfant dans le cadre de sa pathologie

Académie Département ANNEXE CONFIDENTIELLE ?? Fiche de liaison allergie Entre le médecin traitant ou autre spécialiste et le médecin de l ? éducation nationale A renseigner par le médecin qui suit l ? enfant dans le cadre de sa pathologie et à adresser par l ? intermédiaire de la famille au médecin de l ? éducation nationale qui utilisera les renseignements fournis et les documents associés pour les adapter dans le contexte scolaire de l ? enfant lors de l ? élaboration du PAI L ? ENFANT Nom Prénom de l ? enfant Date de naissance Ecole ou établissement Nom Ville MEDECIN qui suit l ? enfant dans le cadre de sa pathologie Nom prénom Spécialité Lieu d ? exercice du médecin Téléphone Mail Date Niveau scolaire en cours à la réalisation de la ?che Sélectionner un niveau scolaire Diagnostic médical principal joindre tout document médical utile Autres antécédents ALLERGENE - Fait-il partie des allergènes à déclaration obligatoire cf liste ci-dessous oui non - Consommation autorisée des produits portant les mentions d ? étiquetage de précaution telles que peut contenir des traces de ? ? a été fabriqué dans un atelier pouvant ? ? oui non - Autres particularités Aménagement de l ? environnement Travaux manuels ateliers de cuisine éviter la manipulation de Fruits à coque cacahuètes arachides Ballon de baudruche ou gant en latex ?uf P? te à modeler P? te à sel Autre Aménagements à l ? extérieur de l ? établissement ?? Prévenir la famille plusieurs jours à l ? avance pour décrire les sorties de classe et s ? assurer que les conditions d ? accueil permettront d ? appliquer les consignes contenues dans le PAI ?? Emporter la trousse d ? urgence complète avec le PAI dont la conduite à tenir en cas d ? urgence l ? adrénaline autoinjectable doit être conservée à température ambiante C à l ? abri de la lumière Lors des sorties scolaires en périodes chaudes elle devra être mise dans un sac isotherme ?? Prendre un téléphone mobile et s ? assurer de la couverture du réseau Proposition de restauration par le médecin prescripteur du PAI ?? Repas cocher toutes les cases possibles Restauration scolaire autorisée sous couverture de la lecture des menus par l ? élève les parents Régime spéci ?que garanti par le distributeur de restauration collective si applicable Panier repas apporté sous la responsabilité de la famille Nom Prénom de l'enfant ? Direction générale de l ? enseignement scolaire-MCT CAcadémie Département ?? Goûters Goûter avec éviction du ou des allergènes par la collectivité Goûter autorisé pour les seuls aliments rapportés par la famille ?? Autres mesures Soins - traitement à prévoir sur le temps scolaire et ou dans l ? établissement oui non Joindre une ordonnance à part - nom des médicaments posologies modalités d ? administration horaires de prises Les parents fournissent les médicaments et il est de leur responsabilité de véri ?er la date de péremption et de les renouveler dès qu ? ils