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TRAUMATISME DU CARTILAGE DE CONJUGAISON Définition : Tout traumatisme siégeant

TRAUMATISME DU CARTILAGE DE CONJUGAISON Définition : Tout traumatisme siégeant au niveau du cartilage de conjugaison assurant la croissance en longueur, C’est une zone radio transparente située entre deux zones ossifiées (épiphyse et métaphyse). Intérêt de la question :  Fréquence : pathologie très fréquente chez l’enfant.  Diagnostic : clinique et radiologie.  Traitement : souvent orthopédique.  Pronostique : o Généralement bon à condition d'un traitement adéquat. o Mal traités, source de séquelles morphologiques et fonctionnelles invalidantes (désaxation, inégalité de longueur des membre), nécessitant des interventions chirurgicales complexes. Rappels de base : 1. Historique : HAVERS puis HALES ont été les 1ers à démontrer que l’os est un organe vivant et que la croissance d’une diaphyse se fait par les extrémités. Mais, c’est incontestablement TRUETA et ses collaborateurs qui ont le plus contribué à la connaissance du cartilage de conjugaison. 2. Embryologique : Toute pièces osseuses dérive du mésenchyme primitif. Vers la 6éme semaine de la vie embryonnaire, les cellules qui constituent ce parenchyme primitif forment l’ébauche primitive de la future pièce osseuse. Vers la 7éme - 8éme semaine, cette ébauche cartilagineuse a déjà la forme Définitive de l’os. La maturation ultérieure passe par deux 02 stades Bien distincts de minéralisation puis d’ossification qui se succèdent dans le temps et qui débuteront à la 8éme semaine. Après la naissance, les massifs cartilagineux épiphysaires subissent un processus identique de calcification, de vascularisation puis d’ossification. Cela forme le noyau osseux épiphysaire ou noyau secondaire de l’os, la structure cartilagineuse intermédiaire à ces deux noyaux devient le cartilage de conjugaison. 3. Rappel Histologique : Le cartilage de conjugaison pressente plusieurs couches, à décrire, allant de l'épiphyse à la métaphysique : A. Couche germinative : Zone de réserve, ou plaque basale, formée de 04 - 08 couches osseuses percées d'orifices qui livrent passages aux vaisseaux épiphysaires. B. Couche striée : Issue de la précédente, assurant la croissance en longueur des os longs. C’est une zone de multiplication cellulaire, elle est avasculaire. C. Couche hypertrophique : Zone de mutation, avasculaire (zone de décollement). D. Couche dégénérative : Où débutent les processus menant à l’ossification. Zone de moindre résistance, où passe les traits de fracture des décollements épiphysaires. E. Zone ou couche de résorption-ossification : Avec apparition de la vascularisation métaphysique et de l'ossification définitive. F. Zone de remodelage métaphysaire : Siège de remaniement osseux définitif, dans la forme et la structure. G. Structure fibreuse périphérique : Virole périchondrale. 1 4. Rappel physiologique : On distingue 03 zones : A. Zone de croissance=Zone de chondrogenèse : Donnant les chondrocytes, riche en substance fondamentale, C’est au niveau de cette zone qu’agit l'hormone de croissance. B. Zone de transformation cartilagineuse : Pauvre en substance fondamentale avec nécrose des Chondrocytes, Riche en sels phosphocalcique et en collagène. C. Zone d’ossification=zone d’ostéogenèse : Les zones de plus grande fragilité, se trouvent au niveau de la couche dégénérative, le traumatisme va s'exercer entre cette zone et la zone de résorption-ossification. Cette zone de faiblesse est renforcée par une structure fibreuse périphérique : Virole périchondrale, qui assure l'essentiel de la résistance mécanique. Mais, cette dernière résistance est inférieure à la résistance des ligaments péri articulaires, ce qui explique la rareté des entorses graves chez l'enfant comparé à la fréquence des décollements épiphysaires. 5. Vascularisation : Le cartilage de croissance est entouré par un réseau sanguin très riche, provenant de 03 systèmes différents : A. Système épiphysaire : Riche, Considéré comme le pédicule nourricier des cellules germinales. Provient de la division des artères épiphysaires, dont les ramifications cheminent dans les orifices de la plaque basale et arrivent ainsi au contact du cartilage où elles se terminent en capillaires. B. Système métaphysique : Forme des branches destinées à la couche germinative et au front de calcification. Ce système provient essentiellement des branches de division de l’artère diaphysaire centromédullaire qui irriguent la partie centrale de la plaque conjugale. La vascularisation de la partie périphérique est assurée par des artères périostées perforantes. Épiphyse : Périoste, capsule synoviale/ métaphyse : artères centromédullaires. C. Réseau périchondral : Proviennent des vaisseaux métaphysiques qui se répartissent en deux systèmes annulaires anastomosés. À l’état normal aucune communication entre les deux systèmes et la zone active du cartilage de conjugaison. 6. Influence des facteurs systémiques sur la croissance : La somatotrophine (STH) : agit sur la chondrogenèse. Par l’intermédiaire d’un médiateur : les somatomédines. Les hormones thyroïdiennes : stimulent surtout le processus de calcification et d’ossification. Les glucocorticoïdes et la dénutrition : exercent un effet inhibiteur sur la STH Les hormones thyroïdiennes, les œstrogènes et les androgènes : jouent le rôle de stimulant. La vitamine D : action sur le métabolisme phosphocalcique, il semble qu’elle intervient sur le métabolisme du cartilage de croissance par l’intermédiaire de ses dérivés. 7. Répartition en pourcentage de la croissance des différents cartilages de conjugaison du squelette : A. Extrémité supérieure de l'humérus 80%. B. Extrémité inférieure de l'humérus 20%. C. Extrémité supérieure De l’avant-bras 20%. D. Extrémité inférieure du radius 80%. E. Extrémité supérieure du fémur 30%. F. Extrémité inférieure du fémur 70%. 2 G. Extrémité supérieure du tibia 55%. H. Extrémité inférieure du tibia 45%. Ceci indique la nécessité d'une réduction anatomique dans les décollements épiphysaires sur un segment à faible pourcentage de croissance, car plus le pourcentage est élevé, plus le phénomène de remodelage sont grands. 8. Consolidation des fractures décollement épiphysaires :  Du côté du décollement épiphysaire, la prolifération cellulaire continuée et la calcification est interrompue : l'épaisseur du cartilage augmente.  Vers la 2éme semaine, l’ossification reprend, soit normalement, la consolidation est alors obtenue en 3 semaines, soit au sein de la couche hypertrophique, Dans ce 2éme mode de consolidation les cellules hypertrophiques proches du trait de fracture s'ossifient à l'envers, l’ossification est alors acquise en 5 à 6 semaines.  Du côté de la fracture métaphysaire, le cartilage de croissance s’épaissie par interruption de la vascularisation. La calcification reprend normalement au 15éme jour. Lorsque les cellules de la couche basale sont détruites, il se produit une réparation par les cellules voisine. Étiologies : 1) Fréquence : les traumatismes du cartilage de conjugaison en deux pics de fréquences : À la naissance : de par la violence du traumatisme obstétrical. À l'adolescence (12 à 14 ans) : à une période d'augmentation de l'activité de cartilage de croissance, d'amincissement de la virole périchondrale et où la zone métaphysaire devienne plus résistante. 2) Sexe : prédominance masculine. 3) Topographie : membre supérieure > membre inférieur. 4) Type d'accident : o Chute de sa hauteur. o Traumatisme obstétrical. o Ostéotomie ou résection d'une tumeur juxta cartilagineuse. 5) Mécanismes : Le plus souvent, les traumatismes en torsion ou en flexion entraînent des lésions du cartilage de croissance dans sa couche hypertrophique. Les traumatismes en compression entraînent des lésions de la couche basale. Anatomie pathologique : Classification pronostique et thérapeutique de SALTER et HARRIS : o C'est la plus couramment utilisée elle est simple. o Revêt une importance fondamentale pour le pronostic et les indications thérapeutiques. o Se fonde sur l'analyse radiographique de la ligne de décollement et où du trait de fracture et sur le mécanisme de la lésion. Regroupe cinq types : Type I : o Décollement épiphysaire pur. o Le trait passe entre l’os métaphysaire et la plaque conjugale avec rupture unilatérale de la virole périchondrale. o Fréquente dans les traumatismes obstétricaux, chez les nourrissons et les petits enfants. o Sa réduction est facile et stable. o Pronostic généralement excellent. Type II : o Le plus fréquent. o Se voit surtout chez l’enfant > 10ans. o Trait passe par le cartilage de conjugaison à une extrémité, où il s’infléchit (remonte) et détache un coin métaphysaire. 3 o Décollements partiels de la plaque basale épiphysaire + coin métaphysaire. o Force de cisaillement. o Sa réduction précoce est facile. o Pronostic : bon. Type III : o Décollement partiel de la plaque basale + coin épiphysaire. o Type même de la fracture intra articulaire séparant en deux l’épiphyse (force de tension). o C'est un décollement épiphysaire impur. o Le trait est d’abord trans-épiphysaire, puis se poursuit dans le cartilage de conjugaison. o Décollement partiel avec un trait de fracture qui traverse la plaque épiphysaire (basale) et aboutit à l'articulation. o Nécessitant une réduction anatomique. o Pronostic : bon si réduction anatomique. o Ex : fracture de TILLAUX → fracture type SALTER 3, qui isole un fragment antéroexterne de l’épiphyse tibiale ou s’insère le ligament péronéotibiale antérieur. Type IV : o Fracture articulaire avec un trait oblique séparant un coin métaphyso- épiphysaire, comprenant :  Un fragment épiphysaire  Une partie du cartilage de croissance  Un fragment métaphysaire o Le trait est d’abord trans-épiphysaire. Il traverse le cartilage de croissance dans toute son épaisseur et se poursuit dans la métaphyse. o La réduction –souvent chirurgicale - doit rétablir une surface articulaire parfaite et un alignement précis du cartilage de croissance. o Décollement de la plaque basale + coin métaphyso-épiphysaire (force de pension). o Fracture verticale : traversant la métaphyse, la plaque conjugale puis uploads/Sante/ traumatisme-du-cartilage-de-conjugaison.pdf