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Le dossier medical Le Dossier Médical Apprentissage de l'exercice médical Pr Charles HONNORAT Lundi novembre Introduction Nous allons maintenant envisager un outil capital de notre exercice qu'il soit ambulatoire ou hospitalier Le dossier médical Nous ver

Le Dossier Médical Apprentissage de l'exercice médical Pr Charles HONNORAT Lundi novembre Introduction Nous allons maintenant envisager un outil capital de notre exercice qu'il soit ambulatoire ou hospitalier Le dossier médical Nous verrons combien ce sujet évolue très rapidement en ce moment du fait des possibilités de l'informatique permettant de remettre le patient comme sujet premier de notre exercice médical Historique du dossier médical Longtemps le dossier médical a été la simple matérialisation d ? un besoin du médecin qui craignant la trahison de sa mémoire conservait les notes personnelles qui lui permettaient de ne rien oublier de l ? histoire de son patient Il a pu s ? y adjoindre les écrits échangés avec d ? autres confrères ou avec les proches ou la famille des malades Tout au plus ce dossier embryonnaire pouvait il être partagé avec d ? autres médecins au sein d ? équipes soignantes La morale professionnelle la plus élémentaire interdisait qu ? il en fût autrement Le Code de déontologie a constaté que la tenue d ? un dossier constituait un gage de la qualité de l ? exercice professionnel Il précise dans son article que ? le médecin doit tenir pour chaque patient une ?che d'observation qui lui est personnelle cette ?che est con ?dentielle et comporte des éléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques Dans tous les cas ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin Il précise que ce dossier doit permettre la transmission à un autre médecin des informations recueillies par le premier et qui concourent à la bonne prise en charge du patient ? Tout médecin doit à la demande du patient ou avec son consentement transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter les informations et documents utiles à la continuité des soins ? Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant Ce dossier est destiné par essence à comporter la trace d'éléments personnels et intimes concernant le malade et donc à ce titre couverts par le secret médical Le juriste s'est donc rapidement penché sur les conditions de sa conservation de sa transmission et de sa divulgation La loi du mars sur les Droits des malades ? prend acte d ? une longue jurisprudence dispersée et précise les conditions de transmission de ce dossier au patient L'informatisation des cabinets médicaux a permis d'envisager un recueil plus exhaustif des informations une analyse plus ?ne des éléments qui le composent et une rapidité plus grande d'accès aux informations qu'il comporte Sous format informatique sa duplication et son transfert à autrui est grandement facilité La rigueur qu ? il suscite ouvre des perspectives nouvelles pour la recherche ou pour le fonctionnement des réseaux de soins Apprentissage de l ? exercice médical Le Dossier Médical Professeur Charles HONNORAT Faculté de Médecine de Rennes novembre C L'utilité du dossier médical Le dossier médical doit rester en premier lieu un outil d'amélioration de la qualité