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Observation medicale 5 Observation médicale en psychiatrie IDENTIFICATION DE L ? EXAMINATEUR Prénom Nom Fonction Date de l ? examen IDENTIFICATION DU PATIENT Prénom Nom DDN ? ge M O T IF D E C O N S ULTAT I O N O U D ? H O S P I TA L I S AT I O N P L A IN

Observation médicale en psychiatrie IDENTIFICATION DE L ? EXAMINATEUR Prénom Nom Fonction Date de l ? examen IDENTIFICATION DU PATIENT Prénom Nom DDN ? ge M O T IF D E C O N S ULTAT I O N O U D ? H O S P I TA L I S AT I O N P L A IN T E P RIN C IPA L E du patient et ou de l ? entourage Soins libres Soins sans consentement Informations concernant la prise en charge Nom du psychiatre référent Nom du médecin généraliste traitant Autres médecins et professionnels de santé impliqués dans la prise en charge CP S YC HI AT RI Q UE S Antécédents A Antécédents personnels Troubles psychiatriques connus date du diagnostic date de début Hospitalisations date lieu et mode Tentatives de suicide nombre circonstances moyens utilisés violent non-violent Gestes hétéroagressifs circonstances moyens utilisés Tabac quantité ancienneté circonstances de consommation Alcool quantité ancienneté circonstances de consommation Autres cannabis coca? ne héro? ne médicaments jeu etc ADDICTOLOGIQUES CN O N - P S YC HI AT RI Q UE S MÉDICAUX GÉNÉRAUX CHIRURGICAUX GYNÉC O -OBST É T RICAUX grossesses FCS IVG etc ALLERGIQUES B Antécédents Familliaux P S YC HI AT RI Q UE S ET ADDICTOLOGIQUES suicides et tentatives de suicide troubles psychiatriques connus troubles addictifs connus AUTRES dont neurologiques et cardiovasculaires C Traitements actuels Nom Indication Posologie Date d ? initiation et durée de traitement TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES Notes TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES Psychothérapie Education thérapeutique Réhabilitation ECT rTMS tDCS Luminothérapie Autres Notes Date d ? initiation et durée de traitement C Contexte familial et social Situation professionnelle Ressources ?nancières Logement Mesure de protection des majeurs Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle Aucune Niveau d ? isolement situation familial entourage social Coordonnées du tuteur ou curateur Histoire de la maladie HISTOIRE DÉVELOPPEMENTALE Complications anténatales et au cours de l ? accouchement Prématurité Faible poids de naissance Exposition à l ? alcool ou à d ? autres toxiques au cours de la période anténatale Exposition à certains médicaments au cours de la période anténatale Faible niveau socio-économique des parents ? ge parental élevé Retard des acquisitions développementales ou trouble des apprentissages Notes CHI S T O IR E G É NÉ R A L E D E L A M A L A D IE Date de début des symptômes Date de diagnostic Age de début nombre d ? épisodes antérieurs hospitalisations antérieures avec ou sans consentement Antécédents médico légaux dans le contexte du trouble HISTOIRE RÉCENTE DE LA MALADIE ACTUELLE Facteurs de stress récents aigus ou chroniques répétés rupture surmenage perte d ? emploi stress traumatismes accident agression etc Si oui précisez Facteurs liés à la consommation d ? une substance psychoactive intoxication aigue ou sevrage Si oui précisez Facteurs médicamenteux Arrêt traitement nouveau traitement interaction médicamenteuse contexte de surdosage sous-dosage problème d ? observance Si oui précisez Notes C Entretien psychiatrique Pour commencer l ? entretien des questions générales peuvent être posées Pour commencer je