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Formulaire de consentement vaccination contre la covid 19

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT VACCINATION CONTRE LA COVID- CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE VÉRIFIÉ ET SIGNÉ PAR LA PERSONNE QUI ADMINISTRE LE VACCIN Il PEUT ÊTRE SIGNÉ À L ? AVANCE POUR LA SÉRIE DE VACCINS CONTRE LA COVID- LE CAS ÉCHÉANT RÉPÉTER LA LISTE DE PRÉVACCINATION AVANT L ? ADMINISTRATION DE LA DEUXIÈME DOSE Remettre Renseignements personnels de la personne recevant le vaccin contre la COVID- Numéro d ? employé et ou numéro du médecin Numéro d ? assurance-maladie Nom ? Prénom s Date de naissance AAAA MM JJ ? ? ge années Sexe ?? ? Homme ?? ? Femme ?? ? Préfère ne pas répondre ?? ? Préfère se décrire soi-même Numéro de téléphone Adresse du domicile ? Ville ? Code postal Profession ? Oui ?? ? Non ? Travaillez-vous dans un milieu résidentiel de groupe tel qu ? un établissement de soins de longue durée un foyer de groupe un refuge ? Oui ?? ? Non ? Êtes-vous professionnel de la santé Si oui qui est votre employeur ? Réseau de santé Vitalité ?? ? Réseau de santé Horizon ?? ? EM ANB ?? ? Pratique privée ? Autre veuillez préciser Raison de la vaccination ? Résident d ? un établissement de soins de longue durée ? Professionnel de la santé ? Autochtone ?? Membre d ? une Première Nation ? Population générale Race ou ethnicité ? Caucasienne d ? origine européenne ? La personne recevant le vaccin s ? identi ?e comme autochtone ou membre d ? une Première nation ? Dans une réserve ?? ? Hors réserve ? Noire d ? origine africaine afro-antillaise afro-canadienne ? Asiatique de l ? Est ou du Sud-Est d ? origine chinoise coréenne japonaise ou autre ? Moyen-orientale d ? origine arabe perse asiatique de l ? Ouest ? Latino ? Autre veuillez préciser ? Préfère ne pas répondre ? ? CVéri ?cation prévaccination pour les vaccins contre la COVID- véri ?cation permettant de déterminer si la personne peut se faire vacciner aujourd ? hui ? Oui ?? ? Non ?? Q ?? S ? agit-il de votre première ou deuxième dose du vaccin ?? ? Première ?? ? Deuxième ? Oui ?? ? Non ?? Q ?? Vous sentez-vous mal aujourd ? hui ou présentez-vous des symptômes de la COVID- ? Oui ?? ? Non ?? Q ?? Avez-vous reçu un vaccin peu importe lequel au cours des quatorze derniers jours ? Oui ?? ? Non ?? Q ?? Avez-vous l ? intention de recevoir un vaccin autre que celui contre la COVID- dans les prochaines semaines ? Oui ?? ? Non ?? Q ?? Avez-vous déjà eu une réaction allergique à un vaccin ou à la première dose du vaccin contre la COVID- ? Oui ?? ? Non ?? Q ?? Êtes- vous allergique aux additifs ou aux composants du vaccin que vous recevez aujourd ? hui VACCINATEURS ASSUREZ-VOUS D ? AVOIR LA MONOGRAPHIE DU VACCIN CONTRE LA COVID- DEVANT VOUS POUR LA PASSER EN REVUE AVEC LE CLIENT