Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

formulir laboratorium FORMULIR IZIN LABORATORIUM No Dokumen FM -PZ - - D Revisi Tgl Effektif Maret Formulir A Nomor Lampiran Satu Berkas Perihal Permohonan Izin Laboratorium Kepada Yth Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Ketenaga

FORMULIR IZIN LABORATORIUM No Dokumen FM -PZ - - D Revisi Tgl Effektif Maret Formulir A Nomor Lampiran Satu Berkas Perihal Permohonan Izin Laboratorium Kepada Yth Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kabupaten Agam Di Tempat Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Laboratorium Klinik dengan klasifikasi ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nama Laboratorium ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Alamat Jalan ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Jorong ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nagari ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Kecamatan ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Kabupaten Agam Nama Penanggung Jawab Teknis ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Alamat ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Telepon HP ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nama Pemilik ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Alamat ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Telepon HP ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? E-mail ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan masing-masing rangkap tiga a Fotokopi KTP pemilik dan penanggung jawab b Fotokopi Pendirian Badan Hukum Khusus yang diselenggaraan oleh swasta c Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan d Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggung Jawab Formulir A e Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis administrasi Formulir A f Surat Pernyataan mengikuti Program Pemantapan Mutu Formulir A g Data kelengkapan bangunan Formulir A h Data kelengkapan peralatan Formulir A i Data kelengkapan Ketenagaan j Surat Pernyataan Tunduk pada Per Undang-undangan yang berlaku k Fotokopi Dokumen Lingkungan yang sesuai l Rekomendasi dari Puskesmas m Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Agam n Fotokopi SKTU o Fotokopi NPWP p Izin atasan q Pasfoto ukuran x penanggung jawab sebanyak lembar r