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Cerfa 14074 03 Veuillez cocher la case correspondante Demande de délivrance d ? un duplicata suite à Perte du précédent titre Vol du précédent titre Détérioration de l ? original Changement de domicile Changement d ? état civil et ou d ? état matrimonial

Veuillez cocher la case correspondante Demande de délivrance d ? un duplicata suite à Perte du précédent titre Vol du précédent titre Détérioration de l ? original Changement de domicile Changement d ? état civil et ou d ? état matrimonial N Madame Monsieur Nom Nom de naissance Nom d'usage facultatif Ex nom d'époux se Prénoms Au complet dans l'ordre de l'état civil Né e le à Jour Mois Année Commune Département Pays Adresse complète ? N de la voie Extension bis ter Type de voie avenue etc Nom de la voie Complément d'adresse Étage escalier appartement - Immeuble b? timent résidence - Lieu-dit - Bo? te postale Code postal Commune Téléphone fixe recommandé Téléphone portable recommandé Adresse électronique Numéro Catégorie s de permis obtenue s A A B B veuillez cocher la ou les case s appropriée s Année de délivrance de la ère catégorie Département de délivrance Veuillez cocher la case correspondante Fait à le Signature ? Pour toute information complémentaire veuillez prendre contact avec les services préfectoraux compétents de votre lieu de résidence La loi n - du janvier relative à l'informatique aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès de votre préfecture IDENTITE DU DEMANDEUR CARACTERISTIQUES DU PERMIS DE CONDUIRE facultatif SIGNATURE DE LA DEMANDE MINISTERE DE L'INTERIEUR DEMANDE DE DUPLICATA DE PERMIS DE CONDUIRE OU DE CATEGORIE AM APRES ANNULATION SUSPENSION OU INVALIDATION A AM BE C C E C CE D D E D DECatégorie AM Représentant légal si mineur non émancipé Je soussigné e né e le demeurant à code postal commune agissant au nom du demandeur déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts Fait à le Signature du représentant légal ? Je soussigné e le ou la déclarant e atteste que les renseignements de la présente demande sont exacts En cas de demande de duplicata ? je certifie sur l'honneur ne pas être privé e du droit à conduire par suite d'une décision administrative ou judiciaire Demande déposée au guichet avec retrait immédiat du duplicata ou de la catégorie AM se renseigner au préalable ? Demande déposée au guichet avec retrait différé au guichet délivrance non immédiate du duplicata L'usager continue à conduire avec son titre et restitue celui-ci lors du retrait ? Demande déposée au guichet avec envoi par courrier au domicile de l'usager La restitution du permis de conduire original est faite au guichet lors de la demande de duplicata ou de la catégorie AM Le demandeur ne peut conduire dans l'attente de son duplicata ? Demande effectuée par courrier avec retrait du duplicata ou de la catégorie AM au guichet Il est rappelé que toute personne faisant une fausse déclaration s'expose notamment aux sanctions prévues aux articles - et suivants du code pénal et L - du code de la route Il n'est pas possible d'effectuer la démarche par procuration o La loi n - du janvier relative à l'informatique aux fichiers et aux libertés garantit un