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Demande de dérogation pour une inscription tardive Année universitaire 2021-202

Demande de dérogation pour une inscription tardive Année universitaire 2021-2022 La demande d’inscription administrative tardive ne concerne que les étudiants admis dans une formation, de droit ou après un dossier de candidature E candidat ou autre (sauf situations dérogatoires, cf. arrêté du Président) pour une 1re inscription ou réinscription après le 15 octobre 2021. Cette demande doit être déposée auprès de la direction des études et de la vie étudiante (DEVE), 27 rue Marcoz - BP 1104 - 73011 CHAMBERY CEDEX ou envoyée par courriel à : scolarite.centrale@univ-smb.fr Nom .................................................................................. Prénom............................................................................................ Date et lieu de naissance .......................................................................................................................................................... Nationalité (si hors EEE, indiquer le n° d’inscription sur Campus France) ................................................................................................. Adresse actuelle : .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. Adresse courriel ........................................................................................................................................................................ Tél. fixe : .............................................................. Tél. portable : .......................................................................................... N° étudiant USMB (si vous avez déjà été inscrit antérieurement) : ................................................................................................ Formation sollicitée : ................................................................................................................................................................ Motif et justification du retard : ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. Formation suivie en 2019-2020 : ............................................................................................................................................. Etablissement : ........................................................................................................................................................................ Fait à ....................................................................................... , le .......................................................................................... Signature du demandeur Pièces à joindre obligatoirement à ce formulaire : - lettre de motivation expliquant le retard ; - toute pièce permettant de justifier l’inscription tardive ; - copie de la carte nationale d’identité ou passeport ; - en cas de 1re inscription à l’USMB, copie de la lettre d’acceptation dans la formation, le cas échéant. Avis du directeur de la composante  FAVORABLE  DÉFAVORABLE Motif : Date et signature : Avis du président de l’USMB  ACCEPTÉE  REFUSÉE Motif : Date : Pour le Président et par délégation, le Vice-Président Formation uploads/s1/ deve-2018-261-formulaire-de-demande-de-derogation-pour-inscription-tardive.pdf