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NOM de Naissance :_____________________________ LIEU de Naissance (Ville et Pay

NOM de Naissance :_____________________________ LIEU de Naissance (Ville et Pays)____________________________ Photo à coller ou agrafer Avez-vous des enfants ? : __________________ Quel(s) âge(s) a-t-il ou ont-ils ? : __________________________________________________________ POSTE (si non direct) : ___________________ Parc de l'étoile - Bâtiment B1 100, avenue de Verdun 92390 Villeneuve la Garenne ( 01-40-85-87-20 : afps-92.fr Etes-vous ? Adresse Mail : ___________________________________ PRENOM : ______________________________________ ANNÉE FORMATION : 2021/2022 JURY SÉLECTION : juin 2021 1 - IDENTITÉ _______________________________________________________________________________________ Votre temps de trajet : __________________ SEXE : o F o M Arrêté du 7 avril 2020 relatif aux modalités d'admission au Diplôme d'État d'Aide-Soignant. Le dossier d'inscription doit être completé et écrit en lettres majuscules. Tous les documents annexés doivent être lisibles. PORTABLE : ___________________________ Accompagnements et Formations des Professionnels de Santé NATIONALITE : ________________________ 3 - SITUATION DE FAMILLE Si oui, combien ? : __________________ oMarié(e) oCélibataire o Veuf(ve) oDivorcé(e) o En concubinage FORMATION D'AIDE-SOIGNANT N°Sécurité Sociale : ________________ 2 - COORDONNÉES ADRESSE : _____________________________________________________________________________ DATE de Naissance : _____/_______/______ Quel est votre moyen de transport durant la formation ? : ______________________________________ TELEPHONE Domicile : ____________________________ (Si oui, joignez impérativement à ce dossier d'inscription les pièces justificatives nécessaires) DOSSIER INSCRIPTION SÉLECTION ENTRÉE EN IFAS NOM Marital : ___________________________________ CODE POSTAL : _____________ Avez-vous un handicap nécessitant un aménagement ? : OUI NON TELEPHONE Professionnel : ________________________ COMMUNE : ________________________________________________  dans un autre secteur NOM de l'entreprise : _____________________________ Comment pensez-vous financer votre formation ? : ___________________________________________ -Pour être admis, le candidat doit obtenir une note totale d'au moins 10/20 et permettant un rang de classement compris dans le nombre de places ouvertes à la sélection; Percevez-vous des allocations ? : ________________ Dans l'hypothèse où vous êtes admis en liste principale dans en centre de formation : 4 - MODALITÉS D'ADMISSION -La sélection est effectuée par le seul examen du dossier. Pas d'entretien oral pour la sélection en vue de la rentrée de septembre 2021; -L'utilisation des barèmes établis au niveau régional pour l'examen des dossiers; Si oui, lesquelles ? : ______________________ ADRESSE : _____________________________________________________________________________ Pouvez-vous suivre cette formation pendant 1 an sans rémunération ? : o OUI oNON Pouvez-vous suivre cette formation pendant 1 an sans prise en charge du coût de formation ? :  OUI  NON 6 - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX -La sélection des ASHQ est organisée par leurs employeurs, puis la liste est proposée à l'IFAS qui prend la décision des admis en foction du nombre de places. NOM du responsable : _____________________________ TELEPHONE : __________________________ Fonction occupée : ______________________  dans le secteur social et médico-social Si vous êtes toujours en emploi, veuillez répondre au questions suivantes et fournir une attestation employeur : 5 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Avez-vous une expérience professionnelle de : 7 - INFORMATIONS POUR FINANCEMENT : Numéro Identifiant Pôle Emploi : ................................................................................................................... Date d'inscription Pôle Emploi : ……………………………………………………………………….............. Rémunération : o AREF o RSA o Sans indemnisation Date sortie système scolaire : ………………………………………………………………………................... Date début suivi Mission Locale : …………………........................................................................................ Niveau scolaire : ................................................................................................................................................ Intitulé dernier diplôme obtenu : ................................................................................................................ Autre(s), précisez le(s)quel(s) : ____________________________________________________________ o Pôle Emploi oMission Locale/PAIO/CIO o Relation o Internet AFFICHAGE RÉSULTATS Acceptez-vous que votre nom et prénom aparaissent sur le site internet ?  OUI o NON 8 - COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE CENTRE DE FORMATION : F F F F F Selon votre situation 1 copie couleur du Diplôme ou titre traduit en français F F F F F 1 historique Pôle Emploi pour les demandeurs d'emploi de plus de 26 ans Date de réception du dossier : Dossier contrôlé par : Frais d'inscription : chq N° Signature du candidat : 1 document manuscrit de 2 pages maximum, relatant au choix, soit une situation personnelle ou professionnelle vécue soit votre projet professionnel en lien avec les attendus de la formation. 1 copie du livret scolaire de la seconde à la terminale (notes+appréciations) pour les titulaires du BAC ASSP ou BAC SAPAT 1 copie couleur du Diplôme d'état ou Titre permettant la dispense des unités de formation (DEA- DEAP-DEAES-DEAVS-MCAD-TPADVF-BAC ASSP-BAC SAPAT) 1 copie de la carte nationale d'identité ou copie du titre de séjour (en cours de validité pour toute la période de la formation) 1 lettre de motivation manuscrite + 1Curriculum Vitae PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Numéro du dossier : …………………………. Des justificatifs valorisant un engagement ou une expérience personnelle (associative, sportive) en lien avec la profession d'aide-soignant. Fait à …………………………….. Le ….. ………………. 20….. NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE Selon votre situation, les attestations de travail, accompagnées des appréciations et/ou recommandations de l'employeur (ou des employeurs). Ce dossier doit impérativement être classé dans l'ordre ci-dessous et envoyé par voie postale ou déposé au centre de formation jusqu'au : Mercredi 30 juin 2021 minuit (tampon de la poste faisant foi) Attestation médicale et copie du carnet de vaccination à remettre au plus tard le jour de la rentrée ( Obligation d'immunisation et de vaccination) uploads/s1/ dossier-la-garenne.pdf