Avis au lecteur sur l’accessibilité : Ce document du ministère du Travail, de l

Avis au lecteur sur l’accessibilité : Ce document du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale respecte le standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec concernant l’accessibilité d’un document téléchargeable. Vous pouvez obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, du lundi au vendredi, de 8 heures à dix-huit heures, au 1, 8 7 7, 7 6 7, 8 7 7 3, un numéro sans frais partout au Québec. Ce document a été créé par l’équipe des imprimés administratifs de la Direction des ressources matérielles. Adresse du site Web du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale : www.mtess.gouv.qc.ca 3003 ELECTRONIQUE EMPLOI Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale Demande de services – Renseignements généraux Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête. à temps partiel Êtes-vous aux études? Oui Non Si oui, précisez à temps plein Diplôme visé Section 1 – Renseignements sur l’identité Numéro Rue Ville, village ou municipalité Code postal Nom de famille et prénom selon le certificat de naissance ou le document d’immigration Nom de famille Prénom Année Mois Jour Année Mois Jour Année Mois Jour Date de naissance Date d’expiration (pour les numéros débutant par 9) Si vous utilisez habituellement un autre nom que celui qui figure sur votre certificat de naissance, ou si vous vous êtes marié avant le 2 avril 1981 et que vous portez le nom de votre conjoint ou les deux noms combinés, indiquez-le. Nom de famille Réservé au Ministère – Numéro de dossier (CP-12) Prénom Célibataire Conjoint de fait Marié ou uni civilement Conjoint survivant État civil Numéro d’assurance sociale Féminin Masculin Séparé sans jugement. Inscrivez la date de la séparation. Séparé légalement Divorcé ou dissolution d’union civile Français Anglais Langue de correspondance Section 3 – Situation actuelle Sexe Est-ce que votre état de santé vous permet de travailler? Oui Êtes-vous enceinte? Année Mois Jour Oui Non Non Réservé au Ministère Date Authentification Section 2 – Adresse du domicile À temps plein (30 heures ou plus par semaine) À temps partiel (moins de 30 heures par semaine) Sur appel Travail autonome Oui Non Français Anglais Autres, précisez. Avez-vous des enfants à charge? Êtes-vous chef de famille monoparentale? Oui Non Oui Non Veuillez fournir tous les renseignements demandés ci-dessous. Ils nous permettront de procéder au versement de vos prestations par dépôt direct. Section 4 – Mode de versement – Dépôt direct Cochez ici si vous ne voulez pas vous inscrire au dépôt direct. Avez-vous un handicap physique, intellectuel ou mental? Oui Non Afin de permettre à Emploi-Québec de mieux répondre à vos besoins en matière d’emploi, pourriez-vous répondre à cette question? Vous considérez-vous comme un membre d’une minorité visible? Oui Non Vous considérez-vous comme un autochtone (personne d’ascendance inuit ou amérindienne)? Oui Non Statut confirmé par le formulaire IMM 1000 « Visa d’immigrant et fiche relative au droit d’éta­ blissement » ou par les formulaires IMM 5292 ou IMM 5688 « Confirmation de la résidence permanente » pour les personnes qui ont acquis le statut de résident permanent après le 28 juin 2002. résident permanent? Si non, êtes-vous un demandeur d’asile? Avez-vous la citoyenneté canadienne? Si non, êtes-vous un Oui Non Oui Non Année Mois Jour Date d’arrivée au Canada Si vous êtes né hors du Canada, indiquez votre pays de naissance. Autre situation, précisez. Si non, avez-vous obtenu le statut de réfugié ou de personne protégée ou à protéger? Oui Non Oui Non Appartement Autre téléphone (même s’il est confidentiel) Téléphone (même s’il est confidentiel) Ind. rég. Ind. rég. Numéro Numéro Si oui, inscrivez le nom de votre mère tel qu’il figure sur votre certificat de naissance. Oui Non Nom de famille Prénom Langues parlées Langues écrites Français Anglais Autres, précisez. • Les renseignements personnels recueillis par le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale sont nécessaires à l’exercice de ses attributions prévues par la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. • Les renseignements pourront également être utilisés pour mener des études, des recherches ou des sondages ou pour produire des statistiques. L’accès aux renseignements recueillis est limité aux seules personnes autorisées dans l’exercice de leurs fonctions. • Lors du dépôt de votre demande, vous devrez établir votre identité à l’aide d’un document avec photo délivré par un organisme public. • Si vous avez besoin de renseignements afin de vous aider à remplir les formulaires pour traiter votre demande, vous pouvez communiquer, sans frais, au 1 800 463-2355. Êtes-vous né au Québec? Si non, précisez la dernière année d’étude réussie. Occupez-vous un emploi? Si oui, précisez le type d’emploi. Si oui, combien? Si oui, indiquez la date prévue de l’accouchement. Si non, pourquoi? Si oui, précisez. Si oui, êtes-vous un Amérindien vivant dans une réserve Amérindien vivant hors-réserve Inuit Nom de votre institution financière Adresse de votre succursale Code postal Numéro de la succursale Numéro de l’institution financière Numéro du compte et chiffre de contrôle Section 5 – Affirmation solennelle J’affirme solennellement que les renseignements qui figurent dans cette demande sont exacts et complets. Je m’engage à informer sans délai le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale de toute modification à ces renseignements. Je souhaite transmettre ma demande électroniquement. O C H O A J E S U S 1 9 8 8 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0         MEXIQUE X X X X X X X X X X H 1 X 2 A 2  TRANSFORMATION D'ALIMENTS 2012   FRANÇAIS, ANGLAIS, ESPAGNOL  ANGLAIS, FRANÇAIS, ESPAGNOL            Avis au lecteur sur l’accessibilité : Ce document du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale respecte le standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec concernant l’accessibilité d’un document téléchargeable. Vous pouvez obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, du lundi au vendredi, de 8 heures à dix-huit heures, au 1, 8 7 7, 7 6 7, 8 7 7 3, un numéro sans frais partout au Québec. Ce document a été créé par l’équipe des imprimés administratifs de la Direction des ressources matérielles. Adresse du site Web du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale : www.mtess.gouv.qc.ca Section 3 – Formation Pour chaque ordre d’enseignement, encerclez la dernière année d’études réussie et inscrivez les renseignements pertinents Section 3 – Formation Pour chaque ordre d’enseignement, choisissez la dernière année d’études réussie et inscrivez les renseignements pertinents $ $ Raison de la demande de services Aide à l’emploi Retour aux études Dirigé par un employeur ou par un organisme Autre, précisez. Recevez-vous des prestations? Oui Non 3003-01 ELECTRONIQUE EMPLOI Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale Annexe 1 – Renseignements relatifs aux études et à l’emploi Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête. Nom de famille et prénom selon le certificat de naissance ou le document d’immigration Nom de famille Prénom Année Mois Jour Date de naissance Êtes-vous disponible pour travailler? Titre des emplois recherchés Pour cet emploi, j’ai de l’expérience. de l’expérience. à temps plein à temps partiel de jour de soir de nuit 1. 2. Possédez-vous une ou plusieurs cartes de qualification? Possédez-vous un permis de conduire? Oui Non Oui Non Oui Non Si non, précisez la raison. Si vous avez fait des études à l’étranger, avez-vous obtenu une évaluation comparative des études faites hors du Québec délivrée par le ministère de l’Immigration, de la Diversité et de l’Inclusion? Si oui, précisez : • le domaine. • le niveau d’études atteint. Oui Non Avez-vous des limitations fonctionnelles faisant suite à des lésions professionnelles (ex. : accident du travail)? Si oui, précisez. Oui Non Afin de mieux répondre à vos besoins en matière d’emploi, pourriez-vous répondre à cette question? Avez-vous un casier judiciaire? Oui Non Où êtes-vous prêt à travailler? Êtes-vous membre d’un ordre professionnel? 1er emploi Nom de l’entreprise Période du Emploi occupé Principales tâches accomplies Manque de travail Congédiement Problème de santé Abandon de Changement d’emploi l’emploi Fermeture de l’entreprise Naissance ou prise en charge d’un enfant Autre, précisez. Avez-vous déjà travaillé? 2e emploi Nom de l’entreprise Période du Emploi occupé Principales tâches accomplies Année Mois Jour Oui Non Heures par semaine Heures par semaine Indiquez les autres formations liées à l’emploi (ex. : cours en informatique, cours de langue, etc.). Primaire Secondaire Général Professionnel Métier semi-spécialisé Collégial Général ou technique Universitaire Diplôme obtenu Date de fin des études Spécialité Nombre d’années réussies Ordre d’enseignement DEC AEC CEC CERT BAC MA DOC DES AEP DEP ASP Date de fin Si vous avez fait vos études à l’étranger, indiquez la uploads/s1/ eqateq-3003fr.pdf

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  • Publié le Aoû 03, 2021
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