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Adresser votre dossier complet par mail à : up-pro.vae-re@univ-poitiers.fr ou p

Adresser votre dossier complet par mail à : up-pro.vae-re@univ-poitiers.fr ou par courrier à l’adresse suivante : UP&Pro - 2 rue Pierre Brousse (B25) TSA 91110 86073 Poitiers Cedex 9 Cadre réservé à UP&Pro Reçu le : Pour obtenir un conseil sur le choix de votre formation, contactez le Point Régional Conseil le plus proche de chez vous. Pour la région NA : composez le 05 57 57 55 66 ☐ Madame ☐ Monsieur NOM : .............................................................................. Nom de jeune fille : ........................................................ Prénom : ........................................................................... Date de Naissance : ......................................................... Adresse personnelle :…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Téléphone(s) Domicile : ............................................................. Portable : .............................................................. Professionnel : ..................................................... E.mail(s) : c’est le mode d’échange privilégié par nos services, consultez régulièrement votre messagerie. Perso : Professionnel : Dernière profession exercée : …………………………………………………………………………………………………………………………… Catégorie socio-professionnelle : ☐ Ouvrier ☐ Employé ☐ Profession intermédiaire ☐ Cadre ☐ Travailleur non salarié (Commerçant, agriculteur, Profession libérale, etc.) MA DEMANDE Indiquer le niveau d’entrée souhaité (L1, L2, L3, M1 ou M2), particulièrement l’intitulé exact la formation et le parcours (cela concerne certaines licences et tous les masters) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date limite du dépôt de la fiche de renseignement pour la reprise d’études : 30 juillet 2021 (hors IPAG à distance) - 15 Octobre 2021 pour IPAG distance Voir le catalogue de formation : http://formations.univ-poitiers.fr/fr/index.html Année universitaire souhaitée : ☐ 2021-2022 ou ☐ Autre, précisez : ……………………… ☐ Validation des Acquis Professionnels et Personnels (VAPP) Date limite du dépôt de la fiche de renseignement pour la VAPP : 19 mars 2021 MES DEMARCHES AUPRES DE LA COMPOSANTE (faculté, école, institut) Retrait de mon dossier de candidature ☐ Oui ☐Non Prise de contact avec un enseignant ☐ Oui, son nom : .…………………………………………………. ☐Non ▪ Êtes-vous retenu(e) pour la formation ☐Oui ☐ Ne sait pas, résultat en attente UP&Pro ne sélectionne pas les candidat.e.s. Une démarche auprès de la composante est à réaliser en parallèle de ce dossier. FICHE DE RENSEIGNEMENTS MON NIVEAU INITIAL ☐ 2 : (6ème à 3ème) ou abandon en cours de CAP ou BEP avant l’année de terminale ☐ 3 : CAP ou BEP, 2nd cycle général et technologique avant l’année de terminale ☐ 4 : Baccalauréat ou équivalent ☐ 5 : DUT, BTS, DEUG, écoles des formations sanitaires ou sociales, etc… ☐ 6 : BAC+3 (licence, Licence Professionnelle, Maitrise, master 1 ou équivalent) ☐ 7 : BAC+5 (Master 2, DESS, diplôme d’ingénieur, DEA, ou équivalent) ☐ 8 : Bac + 8 Doctorat ☐ Autre (précisez) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..….. MODE DE FINANCEMENT DE LA FORMATION ENVISAGE ▪ Coût de la formation pris en charge par (si connu) : ☐ Compte Personnel de Formation de transition (Fiche de renseignement à compléter avant le 9 avril 2021) ☐ Compte Personnel de Formation (ex DIF) Dispositif pour les formations certifiantes https://www.moncompteformation.gouv.fr/espace- prive/html/#/ ☐ Plan de développement des compétences ☐ Pôle emploi avec A.I.F ☐ Région ☐ Financement personnel ☐ Autre, précisez ……………………………………….……….. ………………………………………………………………….…………… Nom de l’organisme qui finance ma formation : …………………………………………………………………………………………..………… ☐ J’exerce une activité professionnelle. ☐ Temps plein ☐ Temps partiel ☐ Secteur public ☐ Secteur privé/associatif Nom et adresse de l'entreprise : ………………………………………………………………………………………………………….……….……….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..……….. ☐ Je suis inscrit à Pôle emploi ☐ Je suis indemnisé(e) jusqu’au : ……………………………. N° d’identifiant : …………………..……………………….. ☐ Je ne suis pas indemnisé ☐ J’envisage de m’inscrire à cette date :………………………….. ;….…………….. ☐ Je suis bénéficiaire du R.S.A (Revenu de solidarité active) ou j’envisage de l’être prochainement ☐ Autre situation (Exemple : congé maladie, disponibilité, congé sans soldes, etc…) Précisez :  Merci de nous indiquer si un changement de votre situation doit intervenir prochainement ou d'ici votre entrée en formation (fin de contrat, contrat de professionnalisation, changement d'adresse…) : La reprise d’études exige un temps minimum de préparation, 12 mois avant le début de la formation sont souvent nécessaires pour que le projet puisse être mené à bien dans de bonnes conditions. Afin d'améliorer la qualité de nos services, UP&Pro peut vous solliciter dans le cadre d'enquêtes de suivi, d'insertion ou de satisfaction. Dossier complété le : Signature : PIECES A JOINDRE POUR ETUDIER LA FAISABILITE DE VOTRE PROJET ☐ Un CV détaillé de votre parcours professionnel (précisez bien les dates de tous vos emplois), les diplômes et les formations (en précisant si le diplôme est acquis). ☐ Une synthèse à rédiger faisant apparaître le contexte personnel et/ou professionnel dans lequel s’inscrit votre démarche et son organisation (financement envisagé, aménagement de votre temps …). ☐ Pour les demandeurs d’emploi : L’avis de situation de Pôle emploi ☐ Pour tous : Copie d’une pièce d’identité uploads/s1/ fiche-de-renseignements-up-pro-vae-reat.pdf