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FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom : Prénom : Adresse mail : Numéro de téléphone : Adr

FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom : Prénom : Adresse mail : Numéro de téléphone : Adresse familiale : Adresse fiscale : Situation familiale (cocher la case correspondant à votre situation familiale) : □ Célibataire □ Concubinage : attestation de concubinage et acte de naissance du conjoint □ Pacsé (e) : déclaration de PACS et acte de naissance du conjoint □ Marié (e) : acte de mariage □ Divorcé (e) : jugement de divorce □ Veuf (ve) : acte de décès □ Séparation de fait : acte de jugement □ Séparation judiciaire : acte de justice (Si votre situation familiale a changé en 2018, fournir les pièces justificatives précisées) Enfant (s) : Nombre d’enfants : Nombre d’enfants à votre charge fiscale et familiale : (Si un enfant est né en 2018, fournir l’acte de naissance ou une photocopie du livret de famille) Situation professionnelle du conjoint, du concubin ou du partenaire d’un PACS : □ Secteur privé □ Secteur public (préciser le ministère) : □ Retraite □ Sans emploi □ Réserviste Depuis le : Pour mise à jour de votre dossier solde, fournir impérativement : - feuille d’imposition 2018 complète (revenus 2017) - certificat scolaire des enfants de plus de 16 ans au titre de l’année 2017-2018 - attestation de votre employeur et celui de votre conjoint (e) de non perception du supplément familial ou à défaut un bulletin de salaire si vous avez des enfants de moins de 20 ans Pour mise à jour de votre dossier administratif : - Nom et adresse de votre employeur civil : - Date d’embauche : - Profession : □ Secteur privé □ Secteur public (préciser le ministère) : □ CDD □ CDI - Recherche d’emploi depuis le : - Retraite depuis le : - Si vous êtes lycéen ou étudiant, préciser le nom et l’adresse de l’établissement : - Si vous avez obtenu un diplôme au titre de l’année 2017-2018, fournir une photocopie Personne à prévenir : Nom : Prénom : Lien de parenté : Numéro de téléphone : Adresse Fait à le Signature : uploads/s1/ fiche-de-renseignements.pdf