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IMPRIME RELATIF AU VERSEMENT DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT A RENVOYER EX

IMPRIME RELATIF AU VERSEMENT DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT A RENVOYER EXCLUSIVEMENT PAR VOIE POSTALE A DSDEN DU JURA Service SIG1D 335, rue Charles Ragmey 39021 LONS-LE-SAUNIER CEDEX POUR LE 7 JUIN 2022 NOM : .................................................................................................................................................................................................................................. PRENOM : ........................................................................................................................................................................................................................... GRADE :............................................................................................................................................................................................................................... AFFECTATION - DEPARTEMENT :.................................................................................................................................................................................... ______________________________________________________________________________________________________________________ Je perçois le supplément familial de traitement pour ……. enfant(s) de moins de 20 ans. Nom, prénom. 1)...................................................................................................................3)................................................................................................................... 2)...................................................................................................................4)...................................................................................................................  J’assure la charge effective et permanente de mon ou mes enfant(s).  Si vous vivez seul(e) et élevez seul(e) votre ou vos enfants(s), cochez cette case   Sinon, Indiquez la situation professionnelle de votre conjoint ou concubin :  Exerce une profession libérale  Salarié(e) du privé  Autre (A préciser)....................................................  Fonctionnaire ou salarié(e) d’un établissement public ou d’une entreprise publique (ex : EDF, SNCF, Banque de France..). Si vous avez coché cette dernière case, joindre une attestation de l’employeur de votre conjoint ou concubin précisant qu’il ou elle ne perçoit pas le supplément familial de traitement. Cette attestation n’est pas nécessaire, si votre conjoint ou votre concubin est fonctionnaire de l’Education nationale et géré par l’inspection académique (Doubs, Jura, Haute-Saône, Territoire de Belfort) ou le rectorat de BESANCON. En effet, le contrôle sera effectué directement par le service gestionnaire mais renseignez, toutefois, les rubriques suivantes : Nom et prénom du conjoint ou concubin :............................................... ..................................................................................................................... Corps ou grade : ........................................................................................ Etablissement ou service d’affectation ..................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................  Je n’assure plus la charge effective et permanente de mon ou mes enfant(s) car ma situation familiale se trouve modifiée, depuis le …………………………………. pour le motif suivant :  Divorce  Séparation de fait  Séparation de droit  Dissolution de PACS  Cessation de vie commune (concubins) (Joindre toutes les pièces justificatives : copie de l’ordonnance ou du jugement…) Responsabilité de l’agent (alinéa 2 de l’article 37-1 de la loi n°2000-321 du 12 avril 2000) Lorsque l’agent omet de prévenir l’administration d’un changement de situation personnelle ou familiale c’est le délai de prescription de droit commun qui s’impose, en l’occurrence 5 ans. De plus, si l’agent, transmet de fausses informations lui permettant d’obtenir un avantage financier indu, il n’y a pas de délai de prescription puisque les décisions obtenues par fraude établie dans le respect de la procédure contradictoire, peuvent être retirées à tout moment et qu’il incombe à l’administration d’en tirer toutes les conséquences légales. Je soussigné, ……………………………………………………………….certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur ce document sont exacts. Je m'engage à faire connaître immédiatement, par écrit, au service du SIG1D de la DSDEN du Jura tout changement dans la situation de mon enfant décrite ci-dessus. La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.554-1 du code de la Sécurité sociale - Article 441-1 du code Pénal). Fait à ……………………, Le……………………… Signature de l’agent : uploads/s1/ imprime-2022.pdf