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POLE TERRITOIRES ET DEVELOPEMENT DURABLE Direction du développement et de l’app

POLE TERRITOIRES ET DEVELOPEMENT DURABLE Direction du développement et de l’appui aux territoires Service Habitat et Logement Date d'arrivée du dossier (au Conseil général) ---------------------------------------------------- AIDE INDIVIDUELLE DU FONDS DE SOLIDARITE LOGEMENT DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE POUR : ACCES AU LOGEMENT : FARG (Fonds d’Aide au Relogement et à la Garantie) ACCES AU LOGEMENT : FAI (Fonds d’Aide à l’Installation) ACCES AU LOGEMENT (FARG + FAI) AIDE AUX IMPAYES Energies réseau Autres énergies Eau AIDE AU RELOGEMENT MAINTIEN DANS LE LOGEMENT DEMANDE FIL-CAF : OUI NON 1 1 - - I ID DE EN NT TI IF FI IC CA AT TI IO ON N D DU U D DE EM MA AN ND DE EU UR R Nom du demandeur : (en majuscules) ৕৩৩৩৩৩৩৩৩৩৩৩৩৩৩৩৩┛ Prénoms (ordre état civil) ………….…………………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance : ………………………………………………………………………….…. Sexe M… F… Adresse actuelle : …….....…………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Statut Logement : locataire propriétaire accédant hébergé Le soussigné certifie exacts sur l'honneur les renseignements fournis à l'appui de la présente demande. FAIT à ................…………..................... Le ...…………................................... (Signature du demandeur) IMPORTANT : Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le droit d'accès aux informations recueillies sur le présent imprimé pourra s'exercer auprès du département du Doubs. Conseil général du Doubs / DDAT / 10.2012 2 2 – – C CO OM MP PO OS SI IT TI IO ON N D DU U D DO OS SS SI IE ER R RESERVE A L'ADMINIS- TRATION - Pièces à produire impérativement pour toute demande : Pièces manquantes Rapport de situation sociale qui devra indiquer : Date(s) de naissance N° allocataire CAF ou MSA Statut vis-à-vis du logement : préciser si hébergement / accédant / propriétaire et si locataire indiquer le bailleur Ressources et charges du ménage (estimation prévisionnelle si accès au logement ou si modification à venir dans la situation du ménage) AL/APL (Estimation si accès à un logement) Calcul de la moyenne économique (estimation prévisionnelle si accès à un logement) Nature, montant et durée des ressources Evaluation et avis du travailleur social ayant accompagné le demandeur Justificatifs des droits CAF établis à partir de CAF pro + Les pièces complémentaires indiquées en rubrique 3, selon le ou les fonds sollicités - Le cas échéant : Copie du dossier de surendettement Notification de Pôle Emploi précisant le montant et la durée d’indemnisation Ensemble des aides attribuées au cours des 12 derniers mois - Si une demande « FIL-CAF » est sollicitée : Devis ou justificatifs des dépenses à engager Fiche "Besoins et Montage Financier" indiquant la participation du ménage à son installation et la sollicitation éventuelle des autres financeurs et destination de l’aide 3 3 – – P PI IE EC CE ES S C CO OM MP PL LE EM ME EN NT TA AI IR RE ES S S SE EL LO ON N L LE E F FO ON ND DS S S SO OL LL LI IC CI IT TE E Pour une demande d’accès à un logement (FARG) ou cautionnement : Pièces manquantes Photocopie pièce identité ou titre de séjour en cours de validité du demandeur Fiche "FARG" Attestation de loyer du dernier logement occupé en tant que locataire en titre et/ou attestation d’hébergement Pour les accédants, attestation de l’organisme bancaire précisant l’état des remboursements Attestation d’attribution de logement Pour une demande d’accès à un nouveau logement (FAI) Photocopie pièce identité ou titre de séjour en cours de validité du (des) demandeur (s) Fiche "Besoins et Montage Financier", indiquant la participation du ménage à son installation et la sollicitation éventuelle des autres financeurs et destination de l’aide Document « financement du dépôt de garantie » Attestation d’attribution de logement ou contrat de bail Devis ou justificatifs des dépenses à engager Pièce indiquant la simulation APL pour le futur logement Pour une demande d’aide au relogement (FAI) Si dettes de loyers et/ou réparations concernant le logement occupé Fiche de liaison. Relevé de compte locatif des 6 derniers mois datant de moins de 30 jours Justificatifs circonstanciés si garant solidaire existe et ne peut intervenir Estimation du coût des travaux de remise en état (justificatifs bailleur) Montage financier indiquant la participation de la famille, du bailleur et autres financeurs (particulièrement si intervention sur réparations locatives) Conseil général du Doubs / DDAT / 10.2012 3 3 – – P PI IE EC CE ES S C CO OM MP PL LE EM ME EN NT TA AI IR RE ES S S SE EL LO ON N L LE E F FO ON ND DS S S SO OL LL LI IC CI IT TE E ( (s su ui it te e) ) Pour une demande d’aide au maintien Pièces manquantes Fiche de liaison Relevé de compte locatif des 6 derniers mois datant de moins de 30 jours Justificatifs circonstanciés si garant solidaire existe et ne peut intervenir Pour renouvellement d’assurance : avis d’échéance d’assurance Pour une demande d’aide aux impayés ENERGIE RESEAUX (Electricité / Gaz) Facture recto-verso ou duplicata ou échéancier de mensualisation Fiche de liaison remplie par le distributeur (si conventionné) Avis de coupure le cas échéant AUTRES ENERGIES Devis ou factures non acquittées indiquant clairement coordonnées du fournisseur (adresse, n° téléphone, n° siret) EAU Facture recto-verso Avis de coupure ou mise en demeure Pour les distributeurs non conventionnés, attestation d’abandon ou non de créance sur tout ou partie de la facture DEPÔT DU DOSSIER Vous pouvez adresser votre dossier à : Vous pouvez déposer votre dossier à : Monsieur le Président du Conseil Général DDAT – SHL (Aides individuelles du FSL) Hôtel du Département 7 avenue de la Gare d'Eau 25031 BESANCON Cedex CONSEIL GENERAL DU DOUBS Direction du développement et de l’appui aux territoires Service Habitat et Logement Aides individuelles du FSL 18 rue de la Préfecture – 25000 BESANCON uploads/s1/ formulaire-aide-financiere-individuelle-fsl.pdf