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Numéro de déclaration à la CNIL N° 446863 PR2-Fiche de renseignements Greta Loi

Numéro de déclaration à la CNIL N° 446863 PR2-Fiche de renseignements Greta Loire V2019-08-30 1/2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2020-2021 Veuillez compléter avec soin ce questionnaire (il est impératif de remplir toutes les rubriques). Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte. IDENTITE Nom de naissance : ................................................. Nom marital : ...................................................................... Prénoms : ............................................................................................................................................................ N° Sécurité Sociale : ............................................................................................................................................ Date de naissance : ............................................................................................................................................. Lieu de naissance : Commune/Département/Pays : ............................................................................................ Situation familiale Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Divorcé Veuf(ve) Nombre d'enfants à charge : .................................... Adresse : .............................................................................................................................................................. Code postal : ............................................................ Ville : ................................................................................... Téléphone Fixe : ....................................................... Téléphone portable : .......................................................... Adresse Mail : ....................................................................................................................................................... Pièces justificatives Merci de joindre IMPERATIVEMENT les documents suivants : - RIB bancaire ou postal à votre nom - copie Livret de famille (contractuels avec enfants à charge) - copie Carte Nationale Identité - Attestation de l’employeur principal (cf cumul d’activité) - copie Carte Vitale - CV (Modèle EUROPASS) https://europass.cedefop.europa.eu/editors/fr/cv-esp/upload ACTIVITE Fonction(s) au GRETA CFA Loire : Personnel Formateur Personnel Administratif Autre : ....................................................................... - Pour les formateurs : Discipline d’enseignement : .................................................................................................................................. Sites et Lieux d’intervention (pour le Greta) : ....................................................................................................... Diplôme(s) (intitulé complet) : ............................................................................................................................... Durée totale des expériences professionnelles (en années) : ............................................................................. Durée des expériences professionnelles dans la formation (en années) : .......................................................... Numéro de déclaration à la CNIL N° 446863 PR2-Fiche de renseignements Greta CFA Loire V2020-06-11 2/2 2/2 CUMUL D’ACTIVITE Attestation sur l’honneur Exercez vous une autre activité professionnelle : OUI NON Si oui indiquer : Le nom de l'entreprise (ou établissement public) où vous exercez votre activité principale : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Votre fonction ou grade dans cet établissement :................................................................................................. Votre temps de travail : ......................................................................................................................................... (Joindre IMPERATIVEMENT une attestation de l’employeur principal) -Si votre salaire est soumis aux cotisations du régime général de la S.S (Employé du secteur privé, de l'enseignement privé ou les auxiliaires de l'enseignement public) Votre salaire brut mensuel est-il ? SUPERIEUR (au plafond de la Sécurité Sociale 3 269.00 € au 01.01.2017) INFERIEUR (au plafond de la Sécurité Sociale 3 269.00 € au 01.01.2017) - Si vous exercez dans un établissement public, êtes vous ? Titulaire Auxiliaire Stagiaire Contractuel - Si vous effectuez des vacations pour le Ministère de l’Education Nationale : Précisez l’Établissement ou le GRETA : .............................................................................................................. Précisez le nombre d’heures d’enseignement : .................................................................................................... (Joindre IMPERATIVEMENT les justificatifs correspondants) Si non êtes-vous : Retraité de la fonction publique Demandeur d'emploi ; percevez-vous à ce titre des allocations pour perte d'emploi ? OUI NON Autre à préciser : ............................................................................................................................................. Pour consulter notre politique de protection des données rendez-vous sur : https://www1.ac-lyon.fr/greta/protection-donnees-personnelles « J’atteste sur l’honneur des informations transmises et je m’engage à vous notifier toutes modifications éventuelles. » FAIT A ...........…………………....LE ............................ Nom, prénom : ......................... ......... ......................... Signature : uploads/s1/ identite-fiche-de-renseignements-2020-2021.pdf