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Contrôle des mutualités Troisième rapport en exécution de la résolution de la C

Contrôle des mutualités Troisième rapport en exécution de la résolution de la Chambre des représentants du 22 octobre 2015 Rapport approuvée en assemblée générale de la Cour des comptes du 12 septembre 2018 CONTRÔLE DES MUTUALITÉS / 2 TABLE DES MATIÈRES CHAPITRE 1 5 Introduction 5 1.1 Fondement de l’audit 5 1.2 Réalisation de l’audit 6 1.3 Évolution du domaine d'audit 6 1.3.1 Pacte d'avenir avec les mutualités 6 1.3.2 Plan d'action de l’Inami en matière de contrôle 7 1.3.3 Redesign des administrations de la santé 7 CHAPITRE 2 9 Acteurs 9 2.1 Cadre légal 10 2.2 Services de contrôle : l'OCM, le SCA et le SECM 11 2.2.1 Contexte 11 2.2.2 Cohérence des contrôles entre eux 13 2.3 Secteur des mutualités 15 2.3.1 Contexte 15 2.3.2 Cohérence avec les contrôles de l'OCM, du SCA et du SECM 16 2.3.3 Uniformité du contrôle 18 2.3.4 Normes à contrôler 19 2.4 Réviseurs d’entreprises 20 2.4.1 Contexte 20 2.4.2 Cohérence avec les contrôles de l'OCM 21 2.4.3 Incidence du contrôle 22 CHAPITRE 3 23 Moyens 23 3.1 Budget et personnel 23 3.1.1 Vue d'ensemble 23 3.1.2 Situation à l'OCM 24 3.1.3 Situation au SCA et au SECM 25 3.1.4 Situation au sein des mutualités 25 3.1.5 Situation après la sixième réforme de l'État 26 3.2 Instruments 27 CHAPITRE 4 30 Organisation des contrôles 30 4.1 OCM 30 4.1.1 Définition de la politique 30 4.1.2 Réalisation des contrôles 30 4.1.2.1 Organisation générale 30 CONTRÔLE DES MUTUALITÉS / 3 4.1.2.2 Contrôles dans le cadre de l'évaluation des prestations de gestion 32 4.1.2.3 Supervision de la collaboration avec les tiers 34 4.1.2.4 Surveillance des services complémentaires 35 4.1.2.5 Contrôles pléniers 35 4.2 SCA et SECM 36 4.2.1 Définition de la politique 36 4.2.2 Réalisation des contrôles par le SCA 37 4.2.2.1 Généralités 37 4.2.2.2 Contrôles thématiques en matière d’indemnités et en matière de soins de santé 38 4.2.2.3 Contrôles thématiques article 195 39 4.2.2.4 Contrôles thématiques datamatching 41 4.2.3 Réalisation des contrôles par le SECM 41 4.2.3.1 Contrôle du remboursement des prestations de santé 41 4.2.3.2 Surveillance des médecins‐conseils 43 CHAPITRE 5 46 Sanctions et instruments d'encadrement 46 5.1 Accent sur la prévention et la régularisation 46 5.2 Sanctions administratives 46 5.2.1 Inami 46 5.2.2 OCM 47 5.3 Récupération des paiements indus 48 5.3.1 Montants indus non récupérés à l’expiration du délai légal 49 5.3.2 Dépenses indues dans le cadre de la Charte de l'assuré social 50 5.4 Évaluation des prestations de gestion 51 5.4.1 Structure du système 51 5.4.2 Déroulement de l’évaluation 52 5.4.3 Sélection des domaines 52 5.4.4 Résultat du contrôle 54 CHAPITRE 6 57 Conclusions et recommandations 57 6.1 Conclusions 57 6.2 Recommandations 59 CHAPITRE 7 61 Réponse de la ministre 61 ANNEXE 1 62 Six axes de modernisation du pacte d’avenir 62 ANNEXE 2 63 Contrôles thématiques indemnités et soins de santé SCA (2012‐2017) 63 ANNEXE 3 65 CONTRÔLE DES MUTUALITÉS / 4 Aperçu des nouveaux processus et domaines pour l’évaluation des prestations de gestion (2016‐2018) 65 ANNEXE 4 77 Schéma des processus d’évaluation des prestations de gestion 77 ANNEXE 5 78 Lettre de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique 78 CONTRÔLE DES MUTUALITÉS / 5 CHAPITRE 1 Introduction 1.1 Fondement de l’audit Par sa résolution du 22 octobre 2015, la Chambre des représentants a décidé de confier à la Cour des comptes la réalisation de trois audits sur les frais d'administration, la responsabilité financière et le contrôle du secteur des mutualités, en demandant de présenter les rapports respectivement en 2016, 2017 et 20181. Ce rapport a trait au troisième audit. Il examine l'organisation, les instruments et le fonctionnement de trois services publics de contrôle du secteur des mutualités : l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (OCM), le Service du contrôle administratif (SCA) et le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'Institut national d'assurance maladie‐invalidité (Inami). La résolution de la Chambre vise à examiner à l'aide de trois questions d'audit si ces services de contrôle peuvent exercer leurs missions de manière plus efficace et plus cohérente :  Les services de contrôle sont‐ils suffisamment en mesure d’exercer leurs missions de contrôle légal sur les mutualités et disposent‐ils des moyens et instruments nécessaires à cet effet ?  De quelle façon les services de contrôle organisent‐ils leur contrôle et dans quelle mesure y a‐t‐il une politique de contrôle cohérente au sein de ces services et entre ces services ?  Dans quelle mesure est‐il tenu compte du travail réalisé par les autres acteurs de contrôle au sein des mutualités et celui‐ci est‐il poursuivi ? Le champ de l'audit est le secteur des mutualités, c'est‐à‐dire un réseau d'unions nationales, de mutualités et de sociétés mutualistes (et d'assurance). Le secteur privé gère les droits liés à l'assurance maladie‐invalidité obligatoire pour environ 98 % des assurés sociaux. En outre, la Caisse des soins de santé de HR Rail (Caisse SNCB) et la Caisse auxiliaire d'assurance maladie‐ invalidité (Caami) contribuent également à gérer les assurances obligatoires, mais leurs gestion et contrôle sont soumis à un cadre légal spécifique2. Cet audit n'évalue pas ces caractéristiques spécifiques. De plus, ces deux caisses ne sont souvent pas concernées, ou de façon seulement marginale, par les plans de réforme en cours dans le secteur des mutualités. La Cour des comptes souligne que les questions d'audit ne couvrent pas le domaine du contrôle du secteur des mutualités dans son intégralité et que le SCA et le SECM ne sont pas uniquement chargés de contrôler les mutualités, mais aussi les prestataires de soins et les assurés sociaux. Le rapport d'audit établit donc parfois un lien avec d'autres acteurs qui contribuent au pilotage et au contrôle du fonctionnement du secteur des mutualités, soit principalement trois autres services de l'Inami : le Service des soins de santé, le Service des indemnités et les services généraux de support. 1 Doc. parl., Chambre, 22 octobre 2015, DOC 54 1218/008, Résolution relative à la réalisation, par la Cour des comptes, de deux audits dans le secteur des mutualités et d’un audit des organismes publics fédéraux qui contrôlent les mutualités. 2 Dans le contexte des assurances obligatoires, le législateur définit les cinq unions nationales et les deux caisses comme étant des organismes assureurs. Comme pour les deux rapports d'audit précédents, la notion de mutualité comme terme général est utilisée. Ce terme est cependant remplacé par l'entité mutualiste spécifique (union nationale, mutualité, société mutualiste, etc.) lorsque cette précision est directement utile dans le contexte. Le terme « organisme assureur » (OA) a été conservé dans les notes de bas de page et dans les annexes relatives à des documents spécifiques des services de contrôle. CONTRÔLE DES MUTUALITÉS / 6 1.2 Réalisation de l’audit La Cour des comptes a annoncé l’audit le 31 mai 2017 au Président de la Chambre des représentants, à la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, ainsi qu'à l'administrateur général de l'Inami et à celui de l'OCM. Les travaux d'audit ont été réalisés entre septembre 2017 et janvier 2018. L'audit repose sur une analyse de la réglementation, de documents de stratégie politique et de documents justificatifs, complétés par des données provenant de notes et procès‐verbaux des organes consultatifs et de gestion au sein de l'Inami et de l'OCM, d’entretiens avec des membres des services concernés et de constatations d'audit antérieures. La Cour des comptes a transmis son projet de rapport le 16 mai 2018 à la ministre et à l’administration. Le 15 juin 2018, la Cour des comptes a reçu une réaction de l’OCM et de l’Inami commentant ou précisant certains aspects de nature technique ou juridique. Il en a été tenu compte dans ce rapport final. Après une demande de prolongation du délai de réponse, la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a également réagi au projet de rapport par lettre du 23 juillet 2018. Cette lettre figure en annexe 5. 1.3 Évolution du domaine d'audit Entre le vote de la résolution et la rédaction de ce rapport d’audit, diverses initiatives ont été prises, qui ont une incidence considérable sur le fonctionnement journalier et le contrôle des mutualités. La plupart des initiatives s'inscrivent dans la mise en œuvre d'un Pacte d'avenir avec les mutualités. Il convient également de tenir compte d'un plan d'action en matière de contrôle qui encadre depuis mi‐2016 le contenu d’une grande partie des contrôles de la mise en œuvre de l'assurance soins de santé. Enfin, le programme Redesign est mis en œuvre dans le but d'accroître la cohérence entre les huit administrations fédérales travaillant dans le domaine de la santé publique. À la clôture de l'audit, une grande partie des initiatives nouvelles des groupes de travail devaient encore se concrétiser. Ce rapport doit donc être considéré comme un instantané de la situation. Dans la mesure du possible, les changements attendus à court et moyen terme ont été indiqués. Seul le cadre des initiatives politiques sera ébauché. Son incidence sur le contrôle des mutualités est examinée dans les chapitres suivants dans le cadre de chaque uploads/s1/2018-28-controlemutualites.pdf