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Syndrome pariétal Mihai Ioan Botez : Professeur et chef du service de neurologi

Syndrome pariétal Mihai Ioan Botez : Professeur et chef du service de neurologie de l'Hôtel-Dieu de Montréal Université de Montréal, 3840, rue Saint-Urbain, Montréal (Québec) Canada. Résumé Le lobe pariétal chez l'humain est une structure hautement développée sur l'échelle phylogénétique : la surface du cortex associatif pariétal est de 7,5 cm2 chez le macaque, tandis que dans le cerveau humain, cette même structure mesure 150 cm2 [51]. Le lobe pariétal fonctionne en étroite relation avec les autres structures cérébrales, fait qui explique la richesse de la symptomatologie clinique faisant suite aux lésionspariétales [28]. Pour comprendre la symptomatologie pariétale, nous suggérons au lecteur d'avoir à l'esprit deux grands principes fonctionnels. Premièrement, le lobe pariétal est divisé en trois régions fonctionnelles :  l'aire primaire de projection de la sensibilité élémentaire (la projection des neurones thalamocorticaux) ;  les aires secondaires d'intégration sensorielle unimodale ;  les aires tertiaires d'intégration sensorielle plurimodale (somatosensitives, vestibulaires, visuelles et symboliques) [63]. Le deuxième principe est celui du fonctionnement hémisphérique en général : l'hémisphère cérébral droit contrôle la penséepensée et la mémoire spatiales, tandis que l'hémisphère gauche est concerné par la mémoire et la penséepensée symbolique (ou abstraite) [22]. Ce principe s'applique à la symptomatologiepariétale faisant suite aux lésions des aires d'intégration tertiaires. Dans ce chapitre, on traitera la symptomatologie pariétale lors de lésions droites et gauches ; certainssyndromes comme les aphasies, les apraxies et certaines agnosies seront seulement mentionnés car des présentations élaborées seront faites ailleurs dans cet ouvrage. Plan Masquer le plan Court rappel d'anatomie macroscopique et de physiologie Sources d'information sur les fonctions du lobe pariétal Symptomatologie (+) Autres troubles des activités nerveuses supérieures (+) Corrélations anatomocliniques Tests spécifiques des fonctions du lobe Haut de page - Plan de l'article Court rappel d'anatomie macroscopique et de physiologie Sur la face externe du cerveau, le lobe pariétal est délimité en avant par la scissure centrale (ou scissure de Rolando) et en arrière par le sillon pariéto-occipital et une ligne imaginaire qui continue ce sillon sur la face externe du cerveau ; la limite inférieure est constituée par la scissure latérale (sylvienne) et une ligne imaginaire qui continue cette scissure jusqu'au lobe occipital (fig. 1). Sur la face interne du cerveau, le lobe pariétal comprend surtout le lobule quadrilatère. La circonvolution pariétale ascendante ou gyrus postcentral (aires 3, 2, 1 de Brodmann) est délimitée en avant par la scissure de Rolando et en arrière par la branche verticale du sillon antérieur pariétal (sillon postcentral) ; la circonvolution pariétale supérieure (aires 5 et 7) est délimitée par rapport à la circonvolution pariétale inférieure (aire 40 ou le gyrus supramarginalis et aire 39 ou gyrus angulaire ou pli courbe) par la branche horizontale du sillon antérieurpariétal. Sur la face interne de l'hémisphère, la limite antérieure du lobe pariétal est constituée par une prolongation imaginaire de la scissure de Rolando (connue aussi sous la dénomination de scissure centrale), tandis que la limite postérieure est représentée par le sillon pariéto-occipital. L'aire somatosensitive (gyrus postcentral ou aires 3, 1, 2) est l'aire sensitive primaire (SI) qui reçoit des afférents du troisième neurone de la voie sensitive en provenance du noyau ventral postérolatéral du thalamus. La représentation des divers segments de l'hémicorps controlatéral est celle de l'homonculus de Penfield et Rasmussen (fig. 2). A la partie basse du lobe pariétal, au- dessus de l'insula, se trouve une autre aire réceptrice appelée SII ou aire sensitive seconde ou supplémentaire. Les aires pariétalespostérieures (cortex pariétal associatif) reçoivent des projections de l'aire somatosensitive, du cortex associatif central et temporal ainsi que de certaines structures sous-corticales (thalamus, striatum, mésencéphale et moelle épinière). La vascularisation de la surface externe du lobe pariétal est assurée par l'artère cérébrale moyenne (sylvienne), tandis que la surface interne (mésiale) est irriguée par l'artère cérébrale antérieure. Une aire sensorielle primaire se définit comme étant corrélée en exclusivité avec une seule modalité sensitivosensorielle. Les aires du lobe pariétal [63] peuvent être divisées en deux régions anatomofonctionnelles ; une zone antérieure (les aires 1, 2, 3, 43, ainsi que la partie antérieure des aires 5 et 7) et une zone plus postérieure (les portions postérieures des aires 5 et 7 et les aires 39 et 40). La zone antérieure constitue le cortex somatosensoriel primaire et secondaire, tandis que la zone postérieure constitue le cortex associatif tertiaire. Dans ce chapitre, le lecteur trouvera l'application de cette division physiologique de base des fonctionspariétales. Dans ce sens, les lésions des aires primaires (3, 2, 1) déterminent des troubles sensitifs plus ou moins élémentaires de type hémianesthésie par exemple ; les lésions des aires secondaires déterminent des déficits unimodaux d'intégration des perceptions sensitivosensorielles (anomie tactile par exemple) ; les lésions des aires 39 (gyrus angulaire ou pli courbe) et 40 (gyrus supramarginalis) qui sont des aires tertiaires, ont comme effet des déficits dans plusieurs modalités sensitivosensorielles ainsi que des troubles des fonctions symboliques (exemples : syndromes de Gerstmann ou d'Anton-Babinski). Haut de page - Plan de l'article Sources d'information sur les fonctions du lobe pariétal Les signes neurologiques fondamentaux du syndrome pariétal se retrouvent dans toutes les variétés étiologiques et seule varie leur expression en fonction de l'évolution et de l'étendue du processus lésionnel. On doit mentionner : les stimulations électriques du cortex pariétal chez les sujets conscients [65], les traumatismes localisés [27], les tumeurs pariétales [3], les accidents vasculaires du territoire sylvien profond [28] et le SIDA. L'expérimentation animale a fourni des informations surtout à l'égard de l'évaluation de la position et du déplacement de chaque segment du corps au niveau de la circonvolutionpariétale ascendante [71, 72], ainsi qu'à l'égard des neurones spécialisés dans l'appréciation du mouvement dans les aires 5 et 7 [51]. Haut de page - Plan de l'article Symptomatologie pariétale (tableau I) Troubles sensitifs Hémianesthésie pariétale Les lésions destructrices de la circonvolution pariétale ascendante (aire SI) (d'habitude vasculaires) peuvent déterminer des hémianesthésies (ou d'hémihypoesthésies) pariétales. Ces hémianesthésies ne sont jamais proportionnelles de tout l'hémicorps et leur topographie est variable. Critchley [28] souligne les particularités suivantes de l'hémianesthésie pariétale :  le membre supérieur est habituellement plus atteint que le membre inférieur ;  les extrémités distales des membres sont plus affectées que les proximales ;  il s'agit d'habitude d'hémihypoesthésies qui épargnent certaines régions de l'hémicorps controlatéral et qui parfois peuvent être assez limitées, avec une topographie pseudo- radiculaire. Epilepsie somatosensitive partielle Les crises comportent l'apparition soudaine de fourmillements (paresthésies), plus rarement des douleurs et des sensations de courant électrique qui débutent dans un segment du corps toujours controlatéral à la lésion (crise sensitive partielle simple ou complexe). On peut localiser cliniquement la lésion en tenant compte du début de la crise : si les paresthésies font d'abord leur apparition dans la jambe, la lésion est localisée sur la face interne du lobe pariétal ; si la crise intéresse dès le début l'hémiface et le pouce, la lésion est localisée sur la face externe du lobe pariétal controlatéral en suivant la topographie de l'homonculus (fig. 2). Assez souvent, la crise sensitive focale irradie dans le cortex moteur et est suivie par une crise motrice jacksonienne ou par une généralisation. Syndrome pseudo-thalamique Ce syndrome décrit par Foix se caractérise par une hypersensibilité douloureuse aux stimulations tactiles et thermiques dans l'hémicorps controlatéral à la lésion. Cette hyperpathie n'est pas accompagnée des troubles du sens de position, de discrimination ou de stéréognosie [28]. Troubles de la sensibilité discriminante Généralités Les fonctions fondamentales du cortex sensitif consistent dans la discrimination correcte de l'intensité et de la localisation des stimuli, dans l'appréciation de la dimension, de la forme, de la grosseur et de la texture des objets et dans la perception des relations visuospatiales [18, 21]. En utilisant des tests spécifiques pour la sensibilité discriminante (sensibilité à la pression, discrimination entre deux points, sens de position et reconnaissance tactile des objets) chez 127 malades avec une ablation corticale unilatérale bien délimitée, Corkin et coll. [27] ont constaté que des déficits ne persistent qu'après l'ablation du gyrus postcentral controlatéral ; quelques patients avaient un déficit sensoriel ipsilatéral, lié à l'étendue de la lésion et non à la latéralisation hémisphérique. Les lésions sélectives de SI et SII semblent entraîner un déficit sensitif controlatéral global et du côté ipsilatéral, un déficit concernant seulement la reconnaissance tactile de la direction et de la forme des stimuli [27]. Extinction (synonyme : inattention sensitive) Au cours d'une stimulation (tactile ou piqûre) isolée du côté droit ou gauche du corps, le malade (yeux fermés) est conscient de l'intensité ou de la localisation du stimulus. Par contre, lorsque cette stimulation est pratiquée simultanément de chaque côté du corps, le même patient ne reconnaît alors que la stimulation d'un hémicorps, c'est-à-dire il y a une inattention ou une extinction pour les sensations dans l'autre hémicorps. Pratiquement, lors d'une double stimulation tactile ou douloureuse, le patient sera conscient seulement de la stimulation pratiquée dans l'hémicorps sain (exemple : lors d'une lésionpariétale droite, il sera conscient seulement de l'existence d'une stimulation dans l'hémicorps droit, ayant une inattention pour les excitations simultanées dans l'hémicorps gauche controlatéral à la lésion) [73]. uploads/s3/ syndrome.pdf