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N° unique d’identification NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt C

N° unique d’identification NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt Commune Pays DATE DE DEBUT D’ACTIVITE Activité : Permanente Saisonnière Activité(s) exercée(s) Activité principale ORIGINE DE L’ACTIVITE : Création Reprise, dans ce cas : N° unique d’identification du précédent exploitant Nom de naissance Nom d’usage Prénoms Modification de la situation personnelle : NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms MODIFICATION Situation personnelle Adresse du lieu d’exercice Activité Exploitation en commun Autre modification RADIATION ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration d’affectation de patrimoine ou de reprise d’un patrimoine affecté Modification de la déclaration d’affectation de patrimoine Affectation ou retrait d’un bien immobilier, d’un bien commun ou indivis RESERVE AU CFE GID La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire. PARTANT : N° unique d’identification Nom de naissance Prénoms DECLARATION RELATIVE N U M M O C N E N O I T A T I O L P X E ’ L A Co-exploitant : Nouveau Partant Si déjà attribué, N° unique d’identification NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt Commune Pays Domicile personnel Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune REMPLIR DANS TOUS LES CAS, en indiquant la date de l’événement : POUR UNE MODIFICATION les cadres n° 1, 2, 13, 14 ET POUR UNE RADIATION les cadres n° 1, 2, 6, 13, 14. En cas d‘exploitation en commun : N° unique d’identification Modification du domicile personnel : Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune Le cas échéant, ancienne commune Dans l’un ou l’autre de ces cas, vous devez remplir l’intercalaire PEIRL impôt CESSATION D’ACTIVITE : DEFINITIVE TEMPORAIRE Date de cessation Si la cessation est consécutive au décès de l’exploitant, date du décès Motif de la cessation temporaire d’activité : Pour l’ancien établissement : Adresse Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune Pour un nouvel établissement : Adresse Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune Destination pour un transfert : Fermé Vendu Autre Destination pour une fermeture : Supprimé Vendu Autre Si modification d’activité : remplir le cadre 9 P2-P4 i PERSONNE PHYSIQUE exerçant une activité non salariée relevant du CFE impôt Date DECLARATION RELATIVE AU LIEU D’EXERCICE, A L’ETABLISSEMENT, A L’ACTIVITE DECLARATION DE MODIFICATION OU DE RADIATION RAPPEL D’IDENTIFICATION Date DECLARATION RELATIVE A LA MODIFICATION DE LA SITUATION PERSONNELLE 1 2A 2B 4 5 6 10 11 7 8 9 3 11996*03 cerfa Déclaration n° Transmise le Reçue le Votre numéro de sécurité sociale Imprimer Réinitialiser OBSERVATIONS : Adresse de correspondance Déclarée au cadre n° Autre Code postal Commune Code postal Commune Tél Tél Télécopie / courriel Ce document constitue une déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE et au RSEIRL. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement. LE DECLARANT désigné au cadre 2A LE MANDATAIRE ayant procuration Nom, prénom / dénomination et adresse Certifie l’exactitude des renseignements donnés. Fait à Le Intercalaire PEIRL impôt oui non SIGNATURE Date RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 12 13 14 N° unique d’identification NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt Commune Pays DATE DE DEBUT D’ACTIVITE Activité : Permanente Saisonnière Activité(s) exercée(s) Activité principale ORIGINE DE L’ACTIVITE : Création Reprise, dans ce cas : N° unique d’identification du précédent exploitant Nom de naissance Nom d’usage Prénoms Modification de la situation personnelle : NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms MODIFICATION Situation personnelle Adresse du lieu d’exercice Activité Exploitation en commun Autre modification RADIATION ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration d’affectation de patrimoine ou de reprise d’un patrimoine affecté Modification de la déclaration d’affectation de patrimoine Affectation ou retrait d’un bien immobilier, d’un bien commun ou indivis RESERVE AU CFE GID La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire. PARTANT : N° unique d’identification Nom de naissance Prénoms DECLARATION RELATIVE N U M M O C N E N O I T A T I O L P X E ’ L A Co-exploitant : Nouveau Partant Si déjà attribué, N° unique d’identification NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt Commune Pays Domicile personnel Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune REMPLIR DANS TOUS LES CAS, en indiquant la date de l’événement : POUR UNE MODIFICATION les cadres n° 1, 2, 13, 14 ET POUR UNE RADIATION les cadres n° 1, 2, 6, 13, 14. En cas d‘exploitation en commun : N° unique d’identification Modification du domicile personnel : Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune Le cas échéant, ancienne commune CESSATION D’ACTIVITE : DEFINITIVE TEMPORAIRE Date de cessation Si la cessation est consécutive au décès de l’exploitant, date du décès Motif de la cessation temporaire d’activité : Pour l’ancien établissement : Adresse Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune Pour un nouvel établissement : Adresse Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune Destination pour un transfert : Fermé Vendu Autre Destination pour une fermeture : Supprimé Vendu Autre Si modification d’activité : remplir le cadre 9 P2-P4 i PERSONNE PHYSIQUE exerçant une activité non salariée relevant du CFE impôt Date DECLARATION RELATIVE AU LIEU D’EXERCICE, A L’ETABLISSEMENT, A L’ACTIVITE DECLARATION DE MODIFICATION OU DE RADIATION RAPPEL D’IDENTIFICATION Date DECLARATION RELATIVE A LA MODIFICATION DE LA SITUATION PERSONNELLE 1 2A 2B 4 5 6 10 11 7 8 9 3 11996*03 cerfa Déclaration n° Transmise le Reçue le Dans l’un ou l’autre de ces cas, vous devez remplir l’intercalaire PEIRL impôt Imprimer Réinitialiser OBSERVATIONS : Adresse de correspondance Déclarée au cadre n° Autre Code postal Commune Code postal Commune Tél Tél Télécopie / courriel Ce document constitue une déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE et au RSEIRL. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement. LE DECLARANT désigné au cadre 2A LE MANDATAIRE ayant procuration Nom, prénom / dénomination et adresse Certifie l’exactitude des renseignements donnés. Fait à Le Intercalaire PEIRL impôt oui non SIGNATURE Date RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 12 13 14 uploads/S4/ cerfa-11996-03.pdf