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page 1/3 Date de début du stage / séjour Date de fin du stage / séjour Etudiant

page 1/3 Date de début du stage / séjour Date de fin du stage / séjour Etudiant(e) : Nom Prénom Rue Code Postal Ville Académie Téléphone Courriel Intitulé du compte de l’étudiant(e) Banque / CCP Numéro de compte Code de banque IBAN (prière de joindre un relevé d‘identité bancaire) FR Code BIC/SWIFT Professeur responsable ou directeur/directrice des relations internationales de l’établissement: Nom Prénom Rue Code Postal Ville Téléphone Télécopie Courriel Qualification pédagogique (Relations internationales, Professeur, etc.) Demandeur : Etablissement d’Enseignement Supérieur Rue Code Postal Ville Académie Téléphone Télécopie Courriel Etab. d’Enseignement Supérieur partenaire/entreprise d’accueil/lieu de séjour Rue Code Postal Ville Bundesland Téléphone Télécopie Courriel Cochez la case correspondante Bourses pour Stage pratique Recherches documentaires Séjour d’études (école des beaux-arts/école d’art dramatique/ conservatoire de musique et de danse) Thème / Titre du stage / du séjour de recherche La demande est à envoyer à: OFAJ / DFJW 2014 — DEMANDE DE SUBVENTION Office franco-allemand pour la Jeunesse 51 rue de l’Amiral-Mouchez, 75013 Paris Tél.: +33 1 40 78 18 18 Deutsch-Französisches Jugendwerk Molkenmarkt 1, 10179 Berlin Tel.: +49 30 288 757-0 Demande de subvention Demandeur (Organisation locale responsable) Nom Rue Code postal Ville Académie Téléphone Télécopie Nom contact Courriel Libellé du versement Titulaire du compte Domiciliation bancaire IBAN (prière de joindre un relevé d'identité bancaire) F R code BIC/SWIFT Organisation partenaire / Structure d’accueil Nom Rue Code postal Ville ACADÉMIE / Bundesland Téléphone Télécopie Nom contact Courriel Programme/Projet Lieu du programme code postal Académie / Bundesland Pour le demandeur Date d'arrivée sur le lieu de la rencontre Date de départ du lieu de la rencontre Pour l’organisation partenaire (si rencontre en tiers lieu) Date d'arrivée au lieu de la rencontre Date de départ du lieu de la rencontre N° DE CENTRALE : N° de dossier OFAJ (ONLINE ) Dans la procédure décentralisée, prière de numéroter selon l’ordre chronologique (n’attribuer un même numéro qu’une seule fois) Cochez la case correspondante : o Rencontre de jeunes o Formation pédagogique ou linguistique o Préparation o Evaluation o Coopération institutionnelle o Cours de langue binationaux o Rencontre de professionnels / multiplicateurs o Projet 1234 o Projet pilote o Projets transfrontaliers Nombre de participants hébergés en famille autre Votre association est-elle affiliée à une fédération ? o oui o non Si oui, laquelle ? Un jumelage existe-t-il ? Composition du groupe d’Alle- magne de France d’un autre pays Élèves En formation professionnelle Etudiants En activité professionnelle Demandeurs d’emploi / En insertion professionnelle Autres Encadrement Total Cachet/Logo de la centrale Titre/Thème du projet : Groupe cible : Filière (pour la formation professionnelle et universitaire) : Première demande : o Oui o Non page 2/3 Sans ces informations, la demande ne pourra pas être traitée. Dans le cas d’un stage pratique, ce dernier est-il rémunéré? Oui Non Si oui, préciser le montant mensuel: € net L’étudiant(e) bénéficie-t-il (elle) d’une autre bourse ou financement (ERASMUS+, DAAD, Université Franco-Alle- mande, Conseil Régional, autre)? Oui Non Si oui, la quelle ? par mois: € L’étudiant(e) a-t-il (elle) déjà bénéficié d’une bourse de l’OFAJ pour: Un stage pratique Oui Non Une recherche documentaire Oui Non Si oui, quand ? L’étudiant(e) a-t-il (elle) déjà participé à un programme subventionne par l’OFAJ? Oui Non Si oui, quel type de programme? Je soussigné(e) (nom et qualité du/de la professeur responsable ou directeur/directrice des relations internationales) Téléphone (indicatif) (numéro de téléphone) certifie l’exactitude des indications fournies et m’engage à respecter les Directives de l’OFAJ. Fait à , le (ville) (date) (signature du / de la responsable et tampon de l’établissement) page 3/3 Attention PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE Pour un stage pratique • CV • Lettre de motivation • Attestation d’inscription mentionnant le cursus de l’étudiant • Convention de stage signée par toutes les parties ou attestation de l’entreprise • Attestation sur le caractère obligatoire du stage • RIB Pour des recherches documentaires • CV • Plan détaillé du projet de recherche et bibliographie • RIB Pour un séjour d’études (école des beaux-arts/écoles d’art dramatique/conservatoire de musique et de danse) • CV • Description du projet/lettre de motivation ou lettre de recommandation d’un enseignant • Lettre officielle de l’établissement d’origine • Accord officiel de l’établissement partenaire allemand • RIB Cadre réservé à l’OFAJ Subvention provisoire accordée Acompte à régler A verser au demandeur A verser à l’étudiant(e) Frais de voyage Bourse N° de dossier Référence uploads/S4/ demande-sub-enseignement-superieur-1.pdf