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Page 1 sur 4 UPEC –Service inscription et organisation des études Nom de naissance : ………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………… Est autorisé(e) à s’inscrire en : 1ère année : IFSIN1 - .P…a…s d…'in…sc…rip…ti…on…da…n…s c…et…te…an…né…e………………………. 2e année : IFSIN2 - P..a…s…d'…ins…cr…ipt…io…n d…an…s…ce…tte…a…nn…ée………………………….. 3 année : IFSIN3 - ………….…………………………………………………………. e Pas d'inscription dans cette année ….. RÉGIME D’INSCRIPTION  Formation initiale  Formation continue Promotion professionnelle STATUT  Étudiant  Stagiaire de formation continue Promotion professionnelle  1ère inscription à l’UPEC  Réinscription à l’UPEC Cachet obligatoire de la composante Partie réservée à l’administration N° d’étudiant UPEC Votre numéro identifiant national étudiant est obligatoire (INE ou BEA) DOSSIER D’INSCRIPTION POUR FORMATIONS PARAMÉDICALES ANNÉE UNIVERSITAIRE 2020-2021 Merci de bien vouloir distinguer le zéro « ø » de la lettre « o » Remplissez le dossier d’inscription en majuscules et dactylographié. Tout dossier rempli à la main sera refusé. Cochez les cases correspondant à votre situation. Utilisez la notice d’inscription pour remplir votre dossier. * Pour les étudiants français : - si vous avez obtenu votre baccalauréat après 1995, votre numéro apparaît sur votre relevé de notes (BEA) ; - si vous avez obtenu votre baccalauréat avant 1995 mais que vous avez été inscrit(e) en université française depuis, vous trouverez votre numéro sur un certificat de scolarité ou un relevé de notes ; - si vous avez obtenu votre baccalauréat avant 1995 et que vous n’avez jamais été inscrit(e) en université française, l’UPEC vous attribuera un numéro ; - si vous avez obtenu votre baccalauréat et que vous avez été inscrit(e) en université française avant 1995, l’UPEC vous attribuera un numéro * Pour les étudiants étrangers : - si vous n’avez jamais été inscrit(e) en université française, l’UPEC vous attribuera un numéro ; - si vous avez déjà été inscrit(e) en université française depuis 1995, vous trouverez votre numéro sur un certificat de scolarité ou un relevé de notes de la première université française dans laquelle vous avez été inscrit(e) U 3190440 080183048GC SITUATION FAMILIALE ÉTUDIANT EN SITUATION DE HANDICAP SITUATION MILITAIRE EN FRANCE (pour les français de moins de 25 ans) BACCALAURÉAT OU TITRE D’ACCÈS ÉQUIVALENT (notice tableaux 1 et 1bis - page 1 et 2) PARCOURS DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS ÉTAT CIVIL (notice "inscription", tableau 7 – page 4) Nom de naissance : HAMANI Prénom 1 : SHANNA Nom d’usage : .....................…......………………………….. Prénom 2 : NELLY Date de naissance 31/03/2001 Prénom 3 : ZOUINA Département français de naissance 4 5 ou Pays étranger.................................Code Ville de naissance AMILLY (Paris, Lyon ou Marseille, préciser l’arrondissement) Sexe :  Masculin Féminin Nationalité FRANCAISE Code 1 0 0  Seul(e) sans enfant  En couple sans enfant  Seul(e) avec enfant(s)  En couple avec enfant(s) Nombre d’enfants : …………  Déficiences auditives  Surdité  Déficiences visuelles  Cécité  Psychologique  Troubles du langage  Trouble de santé sur longue période  Incapacité temporaire  Moteur  XX – Autre Précisez : …………………………………………………………………… JDC ou JAPD effectuée  Recensé  En attente  Exempté  Service militaire accompli Baccalauréat français – Série : ...................................... Mention : ...................  Baccalauréat non obtenu  Capacité en droit  DAEU A  DAEU B  Titre étranger  Validation d’études, d’expériences ou d’acquis Code Année d’obtention 2019 Établissement de préparation du Bac ou équivalent : LY - Lycée  00 – Université  Autre NOM de l’établissement : LYCEE LINO VENTURA Ville OZOIR LA FERRIERE Département 0 77  1 ère inscription dans l’enseignement supérieur français (y compris STS-CPGE-DAEU-Capacité en Droit) : Année universitaire …………../…………….  1 ère inscription dans une université française : Année universitaire ……………../……………. Etablissement : …………………………………………… Ville : ............................……………… Département  1 ère inscription à l’UPEC : Année universitaire ………… / ………… CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (notice tableau 2 et 3 - page 2) CONTRIBUTION VIE ÉTUDIANTE ET DE CAMPUS (CVEC) - - ADRESSE 1- Adresse fixe - hors période universitaire - utilisée pour toute correspondance. Numéro – Rue : 30 AVENUE GUYNEMER Complément d’adresse : ........................................................................................................................................... Code Postal 7 7 3 3 0 Commune : OZOIR LA FERRIERE Pays (si étranger) : ............................................................................ Code (tableau 7, page 4) Téléphone fixe Téléphone portable 0641391077 E-mail personnel OBLIGATOIRE : hamani.shanna@gmail.com Type d’hébergement pour l’année universitaire  1 - Résidence universitaire  2 - Foyer agréé  3 - Logement HLM CROUS 4 - Domicile parental  5 - Logement personnel  6 - Chambre d’étudiant  7 - Autre mode d’hébergement 2- Adresse pour l’année universitaire 2020/2021, si différente de l’adresse fixe. Numéro - Rue : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Complément d’adresse : ........................................................................................................................................... Code Postal Commune : ........................................................................................ Pays (si étranger) : ........................................................................... Code (tableau 7, page 4) Exercez-vous un emploi rémunéré ?  OUI  NON Si oui, préciser la catégorie de cet emploi...............................................................Code Préciser la nature de l’activité.............................................................................Code Quotité travaillée :  0 - Sans objet  1 - Temps complet  4 - Temps partiel supérieur à un mi - temps  5 - Temps partiel inférieur ou égal à un mi - temps + 150h/trimestre  6 - Temps partiel inférieur à un mi-temps - 150h/trimestre Profession de vos parents : (mettre le code retraité si vos parents sont à la retraite) Profession du chef de famille Plombier Code 61 Profession de l’autre parent aucune Code 82 N° de l’attestation :CRE0 GZPBQJ 89 (joindre la photocopie de l’attestation) SITUATION DE L’ANNÉE PRÉCÉDENTE (EN 2019-2020) (notice tableau 5 – page 3) DERNIER DIPLOME OBTENU (notice tableau 6 – page 3) TITRE D'ACCÈS à compléter si différent du dernier diplôme obtenu (notice tableau 6 – page 3) AUTRE ÉTABLISSEMENT D’INSCRIPTION EN 2020/2021 SITUATION PARTICULIÈRE DROIT À L’IMAGE 077 DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ LY - Lycée  03 - Ecole de commerce  10 - Etranger  15 - Autre école/cursus 00 - Université française  04 - Ecole d’ingénieur  11 - ENS  17 - CNED 01 - STS (BTS)  05 - Université catholique  13 - Ecole d’architecture 18 - Paramédical ou social 02 - CPGE  06 – Enseignement artistique ou culturel NOM DE L’ETABLISSEMENT : SERAPHINE DE SENLIS Ville : LA-QUEUE-EN BRIE.........................................Dépt français ou Pays étranger Dernière année de fréquentation : 2019/20120 Etiez-vous scolarisé(e) l’année dernière ? OUI  NON Code L (2) oui, établissement fréquenté IFSI SERAPHIEN DE SENLIS Dépt ou Pays étranger 0 9 4 Département du lieu de formation (si différent de celui de l’université) Préciser le dernier diplôme obtenu dans l’enseignement supérieur (y compris le baccalauréat) : ………………………………………………………………………………………………………………… Code Département ou pays étranger Année …………/…………. Etablissement : …………………………………………………………………..…………………………………………… Titre d'accès au diplôme d'inscription : …………………………………………… Code Etablissement...........................................................................................Code Département ou pays étranger Année d’obtention : ………… /………. 18 - Paramédical ou social Etablissement : …IF…SI…S…u…d …77…r…en…tr…ée…d…e…fé…v… rie…r … Dépt Etes-vous pupille de la Nation ?  OUI (joindre un justificatif) NON Cocher : J’autorise l’UPEC à :  Je n’autorise pas l’UPEC à : diffuser ma photo dans le cadre d’un trombinoscope, numérique ou imprimé, à des seules fins pédagogiques. utiliser mes coordonnées (adresse mail et numéro de téléphone mobile) pour communiquer avec moi Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans mon dossier d’inscription. A OZOIR-LA-FERRIERE , Le 29/ 09 / 2020 Signature : Les informations recueillies dans ce dossier font l’objet d’un traitement informatique destiné à votre inscription, à la gestion de votre scolarité, aux enquêtes portant sur le devenir professionnel, et au suivi de cohortes d'étudiants. En outre, dans le cadre de circonstances exceptionnelles (ex : état d’urgence), elles serviront également à vous contacter pour vous donner toutes les informations utiles. Les destinataires des données sont les services de la Direction des Etudes et de la Vie Etudiante (DEVE), les autres services centraux impliqués dans le processus d’inscription, et les composantes de l'université. Conformément au règlement général de protection des données, entré en application depuis le 25 Mai 2018, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et d’effacement de vos données personnelles ainsi que d’un droit à la limitation du traitement de vos données en vous adressant au Service Inscription et 094 Organisation des études (SIOE – DEVE) : sioe@u-pec.fr En cas de difficulté dans l’exercice de vos droits, vous pouvez saisir le délégué à la protection des données de l’UPEC par voie électronique : dpo@u- pec.fr uploads/S4/ dossier-inscription-ifsi-2020-2021-converti.pdf

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  • Publié le Jui 06, 2021
  • Catégorie Law / Droit
  • Langue French
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