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Page 1 sur 3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELLE TRANSPORT SCOLAIRE Années 201

Page 1 sur 3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELLE TRANSPORT SCOLAIRE Années 2016/2017 Cadre réservé à l’administration N° de Dossier Commune Circuit Date d’enregistrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . / 2016 IDENTITÉ DE L’ÉLÈVE : NOM : ……………….................................. Prénom(s) : …………...….... / …………………... Né(e) le : ……... /.…...... /…...…. Lieu de naissance : …………………………….................... Sexe : M  F  Nationalité : ………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………. Commune : ……………………………………………………….... Etablissement desservi : ……………………………………………….... Classe : ………….… RESPONSABLES LÉGAUX : MERE NOM de jeune fille : ……………………………….... Autorité parentale : Oui  Non  Nom marital (nom d’usage) : …………………………………… Prénom(s) : ………………………………………….. Situation familiale (1) : …………………………………………. Profession : …………………………………………... Adresse (si différente de celle de l’élève) : …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….…….. Code postal : ……………. Commune : ……………………………………………………….... Courriel : ………………………………………. @ ……………………………………….……. _________________________________________________________________________________________________ PÈRE NOM : ………………………………………. Autorité parentale : Oui  Non  Prénom(s) : ………………………………………….. Situation familiale (1) : ……………………………………….. Profession : …………………………………………... Adresse (si différente de celle de l’élève) : ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….……….. Code postal : ……………. Commune : ……………………………………………………….... Courriel : ………………………………………. @ ……………………………………….……. _________________________________________________________________________________________________ Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : ………………. Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : ………………. Autre responsable légal (personne physique ou morale) Autorité parentale : Oui  Non  Organisme : …………………………………………………… Personne référente : …………………………………………… Photo Page 2 sur 3 Fonction : ……………………………………………………… Lien avec l’enfant : ……………………………..………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………... Code postal : ……………. Commune : ……………………………………………………….... Courriel : ………………………………………. @ ……………………………………….……. _________________________________________________________________________________________________ PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE : NOM : …………………………………………………………….… Prénom(s)………………………..……………………………. Lien avec l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….………….. Code postal : ……………. Commune : ………………………………………………………............................................ ___________________________________________________________________________________________________________ NOM : …………………………………………………………….… Prénom(s)………………………..……………………………. Lien avec l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….………….. Code postal : ……………. Commune : ………………………………………………………............................................ ___________________________________________________________________________________________________________ NOM : …………………………………………………………….… Prénom(s)………………………..……………………………. Lien avec l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….………….. Code postal : ……………. Commune : ………………………………………………………............................................ ___________________________________________________________________________________________________________ Téléphone : Téléphone portable : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : ………………. Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : ………………. Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : ………………. Page 3 sur 3 ASSURANCE DE L’ENFANT : Responsabilité civile : Oui  Non  Individuelle Accident : Oui  Non  Compagnie d'assurance: ……………………………....... Numéro de police d'assurance : …………………………………… Numéro de Sociétaire : ……………………………………. NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE : NUMÉRO D’ALLOCATAIRE : _______________________________________________________________________________________________________________________ Je m'engage à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche et certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur adopté par le Conseil Communautaire le 14 Mai 2009 en attendant l’entrée en vigueur du nouveau Règlement Intérieur et en respecter les nouvelles clauses. Fait à : ………………………………………….. , le ………………………………........... Signature de l’élève Signature des parents LISTE DES PIÈCES À FOURNIR :  Photocopie du livret de famille des parents (la page qui concerne l’enfant).  Photocopie des pièces justificatives de domicile des parents (quittance d’eau, téléphone ou électricité).  2 photos d’identité de l’enfant.  1 certificat de scolarité ou l’attestation d’inscription.  1 attestation d’assurance scolaire pour l’année en cours (obligatoire)  Rapporter l’ancienne carte de transport de l’année N-1 (Sauf nouveaux inscrits).  Etre à jour des paiements sur l’année N-1  Rapporter la carte pour chaque paiement mensuel et trimestriel au cours de l’année scolaire 2016- 2017 Tout dossier incomplet sera rejeté. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (Article 34 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978). Pour l'exercer, contactez la C.A.S.B.T (1) Célibataire - Marié(e) - Veuf(ve) - Divorcé(e) - Séparé(e) - Concubin(e) - Pacsé(e) ______________________________________________________________________________________________________________________________________ DIRECTION DES TRANSPORTS COMMUNAUTE D’AGGLOMERATION DU SUD BASSE-TERRE Place du Père Magloire Rue Bébian 97100 Basse-Terre Tél. : 0 590 99 63 20 / Fax : 0 590 99 63 21 E-mail : ccsbt2@wanadoo.fr uploads/S4/ grandsudcaraibe-fiche-d-inscription-transport-scolaire-2016.pdf