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Ligue de Football des Hauts de France Adresse : 47 Avenue du Pont de Bois, CS 2

Ligue de Football des Hauts de France Adresse : 47 Avenue du Pont de Bois, CS 20363, 59666 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX Mail: contact@nordpasdecalais.fff.fr Web: http://nordpasdecalais.fff.fr Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 31 59 07562 59 auprès du préfet de la région Siret n° 783 707 961 00026 - Code NAF : 9312Z Brevet de Moniteur de Football Titre à finalité professionnelle de niveau IV inscrit au RNCP - code NSF 335 (arrêté du 10 août 2012 publié au Journal officiel du 22 août 2012) LIGUE DE FOOTBALL DES HAUTS DE FRANCE Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 31 59 07562 59 Siret : 783 707 961 00026 1. ETAT CIVIL Madame  Monsieur  Nom : ......................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................... Date de naissance : .................................................................................................................................... Adresse : ..................................................................................................................................................... Code Postal : ................................. Ville : ................................................................................................ Club : ......................................................................................................................................................... Licencié(e) OUI  NON  Si oui, numéro de licence : ………………………………………........... Téléphone : ................................................................................................................................................. E-mail : ....................................................................................................................................................... 2. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE Précisez votre situation actuelle :  J’exerce une activité professionnelle  Je suis demandeur d’emploi  Je suis étudiant(e)  Je bénéficie d’un contrat d’insertion en alternance  Je n’ai aucun statut particulier Vous êtes salarié 1. Quelle est votre profession ? ...................................................................................................................................................... 2. Quel est votre statut ? travailleur indépendant  salarié du secteur privé  intérimaire  salarié du secteur public  Si vous êtes salarié du secteur privé, précisez le type de contrat et le temps de travail : - durée indéterminée  contrat à durée déterminée  - travail à temps plein  travail à temps partiel  Si vous êtes salarié du secteur public, précisez votre situation, le type de contrat et le temps de travail: - fonctionnaire titulaire  agent non titulaire (contractuel)  - durée indéterminée  contrat à durée déterminée  - travail à temps plein  travail à temps partiel  3. Indiquez nom, adresse et téléphone de votre employeur en cas de prise en charge de la formation par votre employeur : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ DOSSIER DE CANDIDATURE A L’ENTREE EN FORMATION SESSION 2017-2018 Ligue de Football des Hauts de France Adresse : 47 Avenue du Pont de Bois, CS 20363, 59666 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX Mail: contact@nordpasdecalais.fff.fr Web: http://nordpasdecalais.fff.fr Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 31 59 07562 59 auprès du préfet de la région Siret n° 783 707 961 00026 - Code NAF : 9312Z Brevet de Moniteur de Football Titre à finalité professionnelle de niveau IV inscrit au RNCP - code NSF 335 (arrêté du 10 août 2012 publié au Journal officiel du 22 août 2012) Vous êtes demandeur d’emploi 1. Date d’inscription à Pôle Emploi: .......................................................................................... 2. Adresse de votre agence Pôle Emploi : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 3. DIPLOMES o ....................................................................................................................................................... o . ...................................................................................................................................................... o . ...................................................................................................................................................... o ....................................................................................................................................................... o ....................................................................................................................................................... 1. Diplômes d’éducateurs de football : I1 : OUI  NON  CFF1 : OUI  NON  I2 : OUI  NON  CFF2 : OUI  NON  AS : OUI  NON  CFF3 : OUI  NON  CFF4 : OUI  NON  Attestation fédérale de formation à l’arbitrage délivrée par la FFF : OUI  NON  Brevet d’Etat d’Educateur Sportif 1er degré option football : OUI  NON  Autre :…………………….. 2. Brevet Professionnel de la Jeunesse et des Sports, mention « football » : OUI  NON  3. Permis de conduire : OUI  NON  4. PSC1 : OUI  NON  ou autre diplôme de premier secours : .................................................... 5. Dispose d’un ordinateur et d’une connexion internet à domicile : OUI  NON  4. PARCOURS DE JOUEUR Meilleur niveau (catégorie et niveau) : ....................................................................................................... Saison : ……………………………………………………………………………………………………………. Poste : ........................................................................................................................................................ Est ou a été sportif(ve) de haut niveau de football inscrit(e) sur la liste ministérielle mentionnée à l’article L. 221-2 du code du sport : OUI  NON  Est ou a été joueur de niveau national en Ligue 1 ou Ligue 2 ou National ou CFA ou CFA2 ou D1 Futsal pendant 100 matches en seniors : OUI  NON  Est ou a été joueuse au niveau national en D1 ou D2 féminine pendant 100 matches en seniors : OUI  NON  Ligue de Football des Hauts de France Adresse : 47 Avenue du Pont de Bois, CS 20363, 59666 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX Mail: contact@nordpasdecalais.fff.fr Web: http://nordpasdecalais.fff.fr Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 31 59 07562 59 auprès du préfet de la région Siret n° 783 707 961 00026 - Code NAF : 9312Z Brevet de Moniteur de Football Titre à finalité professionnelle de niveau IV inscrit au RNCP - code NSF 335 (arrêté du 10 août 2012 publié au Journal officiel du 22 août 2012) Parcours de joueur(se) depuis les U17 : Saison (s) Niveau Nombre de matches Club 5. PARCOURS D’EDUCATEUR Saison (s) Catégorie Niveau Fonction Club Ligue de Football des Hauts de France Adresse : 47 Avenue du Pont de Bois, CS 20363, 59666 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX Mail: contact@nordpasdecalais.fff.fr Web: http://nordpasdecalais.fff.fr Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 31 59 07562 59 auprès du préfet de la région Siret n° 783 707 961 00026 - Code NAF : 9312Z Brevet de Moniteur de Football Titre à finalité professionnelle de niveau IV inscrit au RNCP - code NSF 335 (arrêté du 10 août 2012 publié au Journal officiel du 22 août 2012) 6. PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION En fonction de votre situation, veuillez cocher les cases suivantes :  Je vais payer personnellement ma formation Précisez : coût total  coût partiel   Les coûts de ma formation seront pris en charge par :  Mon employeur  Le club ou l’association  Un autre organisme, dans ce cas, lequel (nom et adresse) : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................  Ma formation sera financée par un organisme paritaire de collecte agréé (OPCA), dans ce cas précisez le nom et l’adresse :  UNIFORMATION  Autre .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Si vous bénéficier d’une prise en charge de votre formation par un OPCA ou par votre employeur ou de votre structure (club), vous devez joindre obligatoirement une attestation de prise en charge avant le début de la formation. Dans le cas contraire, l’intégralité des coûts de la formation vous sera directement facturée, ou sera facturée à votre structure. A défaut de paiement par votre structure ou votre organisme financeur, l’intégralité des coûts de la formation vous sera facturée.  Je suis à la recherche d’une prise en charge 7. MISE EN SITUATION PROFESSIONNELLE Club (ou structure) dans lequel vous envisagez d’effectuer votre mise en situation professionnelle : .................................................................................................................................................................... Adresse du club (ou structure) : ................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Catégorie de l’équipe entraînée : .............................................................................................................. Niveau de l’équipe entraînée : ................................................................................................................... Fonction que vous occuperez : .................................................................................................................. Ligue de Football des Hauts de France Adresse : 47 Avenue du Pont de Bois, CS 20363, 59666 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX Mail: contact@nordpasdecalais.fff.fr Web: http://nordpasdecalais.fff.fr Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 31 59 07562 59 auprès du préfet de la région Siret n° 783 707 961 00026 - Code NAF : 9312Z Brevet de Moniteur de Football Titre à finalité professionnelle de niveau IV inscrit au RNCP - code NSF 335 (arrêté du 10 août 2012 publié au Journal officiel du 22 août 2012) Je soussigné(e) : ..................................................................................................................................... o Reconnais avoir pris connaissance et accepte les modalités de sélection pour l’accès à la formation, les principes de déroulement de l’ensemble des sessions et les procédures d’évaluation des candidats. o Déclare me présenter à l’intégralité des sessions de formation organisée(s) par l’Organisme de formation en cas de réussite aux tests de sélection. o M’engage à respecter les prescriptions et directives de l’Organisme de formation pendant toute la durée du stage et à respecter le Règlement Fédéral de la Formation, le Règlement Intérieur et le Conditions Générales de Vente en vigueur. o Déclare dégager l’Organisme de formation de toute responsabilité en cas de dommages matériels ou vol subis par les stagiaires (détérioration, destruction ou disparition d’un bien). o Atteste sur l’honneur remplir les conditions d’honorabilité visées à l’article L. 212-9 du code du sport et rappelées ci-dessous : « I.- Nul ne peut exercer les fonctions mentionnées au premier alinéa de l'article L. 212-1 à titre rémunéré ou bénévole, s'il a fait l'objet d'une condamnation pour crime ou pour l'un des délits prévus : 1° Au paragraphe 2 de la section 1 du chapitre II du titre II du livre II du code pénal ; 2° Au paragraphe 2 de la section 3 du chapitre II du titre II du livre II du même code ; 3° A la section 4 du chapitre II du titre II du livre II du même code ; 4° A la section 1 du chapitre III du titre II du livre II du même code ; 5° A la section 2 du chapitre V du titre II du livre II du même code ; 6° A la section 5 du chapitre VII du titre II du livre uploads/S4/ dossier-moniteur-de-football.pdf