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L’examen physique en cardiologie Cours de sémiologie 3eme année médecine Année

L’examen physique en cardiologie Cours de sémiologie 3eme année médecine Année universitaire 2021-2022 DR.DJEBBAR Y Service de médecine interne et de cardiologie CHU Blida Objectifs :  Connaître les principales étapes de l'examen clinique.  Savoir reconnaître une auscultation cardiaque normale et pathologique.  Savoir caractériser un souffle cardiaque.  Connaître les signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche. Tables des matières : I. Introduction II. Examen général 1. Taille/Poids 2. Morphotype 3. Peau et muqueuse III. Examen cardiaque 1. Cage thoracique 2. Base du cou 3. Région précordiale a) Inspection b) Palpation c) Auscultation i. Foyers d’auscultation ii. Auscultation normale iii. Variations des bruits du cœur iv. Les souffles v. Les bruits péricardiques 4. Signes physiques de l’insuffisance ventriculaire gauche 5. Signes physiques de l’insuffisance ventriculaire droite IV. Conclusion I. Introduction L’examen clinique débute dès le premier regard porté sur le patient. Il doit être dans la mesure du possible réalisé dans une pièce calme, isolée, éclairée et à température confortable II. Examen général 1. Poids et taille : On observe tout d’abord les postures et démarche du patient. On débute par le poids et la taille du patient permettant le calcul de l’indice de masse corporelle (poids /taille²) dont la norme se situe entre 20 et 25 kg/m2. On détermine ensuite le rapport entre le tour de taille et le tour de la hanche (à la hauteur des saillies trochantériennes) permettant de déterminer la localisation de la graisse corporelle. Le résultat du rapport entre le tour de taille et le tour de hanches, devrait être inférieur à 0,85 chez les femmes et inférieur à 1 chez les hommes. 2. Morphotype : Nombreuses cardiopathies sont associées à des maladies génétiques se traduisant par des anomalies du faciès (trisomie 21, le syndrome de Turner, le syndrome de Marfan, la sclérose tubéreuse de Bournevile… 3. Peau et muqueuses : On examinera déjà la coloration de la peau et des muqueuses pouvant être pâle en cas d’anémie ou d’état de choc, cyanosée (coloration bleue, violacée de la peau et des muqueuses pouvant être visible uniquement au niveau des lèvres et des extrémités), mélanoderme (bronzée), ictérique (jaune) ou érythémateuse (rouge). III. Examen cardiaque Il comporte l’examen du thorax, de la base du cou et de la région précordiale 1. Cage thoracique Le patient est debout et la morphologie de la cage thoracique est appréciée de face, de profil et de dos. Le thorax est symétrique en forme de pyramide inversée. Les espaces intercostaux sont parfois visibles, tout dépend de la masse musculaire et graisseuse du patient. Il peut exister des déformations thoraciques (thorax en tonneau des insuffisants respiratoires, en entonnoir « pectus excavatus », cyphoscoliose). L’appréciation de la dynamique respiratoire se fait par simple inspection ou en plaçant la paume de la main sur la face antérieure du thorax : on apprécie la régularité, la fréquence du rythme respiratoire et sa pénibilité. 2. L’examen de la base du cou Il apprécie l’état des veines jugulaires qui sont en rapport direct avec l’oreillette droite par l’intermédiaire de la veine cave supérieure  turgescence jugulaire : en position demi-assise, il n’existe normalement pas de turgescence jugulaire. Quand elle est présente, elle témoigne d’une élévation pathologique de la pression veineuse auriculaire droite.  Le reflux hépato-jugulaire : en position semi-assise, la pression délicate de l’hypochondre droit provoque un reflux sanguin dans la veine cave inférieure, le ventricule droit, l’oreillette droite et la veine cave supérieure avec une turgescence de la veine jugulaire externe droite persistant en inspiration. Elle traduit une augmentation de pression ventriculaire droite retrouvée dans l’insuffisance cardiaque droite. 3. Examen de la région précordiale : A. Inspection : Réalisée dans les mêmes conditions que celles de l’examen de la cage thoracique. Elle recherche : - des pulsations visibles à gauche de la ligne médio-claviculaire ou du bord gauche du sternum témoins d’une dilatation respectivement des ventricules gauche ou droit. - des déformations : soulèvement de la région sous mammaire gauche pouvant témoigner d’un anévrysme pariétal du ventricule gauche ; bombement de l’extrémité Supérieure du sternum en faveur d’un anévrysme de l’aorte ascendante B. Palpation : La palpation s’effectue soit avec la main droite posée à plat sur le thorax du malade, soit avec la pulpe des 3 doigts médians qui permet une palpation plus localisée. On palpe successivement : - l’extrémité interne du 2ème espace intercostal droit, zone de projection de l’orifice aortique - l’extrémité interne du 2ème espace intercostal gauche, zone de projection de l’orifice pulmonaire - la région sous-xiphoïdienne - le 5ème espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire , siège du choc apexien ou choc de pointe, synchrone au pouls, punctiforme localisé mobile avec les changements de positions, traduction de la contraction du ventricule gauche. La palpation reconnaît les signes pathologiques suivants : - frémissement palpatoire (ou thrill) perçu par la paume de la main au niveau des différents foyers décrits précédemment. C’est une sensation de vibrations mécaniques fines, serrées, régulières témoin du caractère organique d’un souffle.  à la pointe en décubitus latéral gauche, palpation d’un frémissement diastolique appelé « cataire » du RM  2eme EIC gauche frémissement systolique du RP  2eme EIC droit frémissement systolique du Rao - signe de Harzer : perception des battements cardiaques au niveau de la région sous xiphoïdienne au niveau de l’angle xypho-costal gauche, témoin d’une hypertrophie du ventricule droit. - variations du choc de pointe  Variations d’intensité  Diminution ou disparition du choc de pointe de cause extracardiaque (emphysème), de cause cardiaque (épanchement péricardique, péricardite constrictive, insuffisance cardiaque globale)  Augmentation du choc de pointe : fièvre, hyperthyroïdie…  Variations de surface : Globuleux en dôme de bard en cas d’insuffisance aortique. Etalé en masse en cas d’insuffisance cardiaque globale  Variations de la mobilité (fixe dans les symphyses péricardiques)  Variations du siège : le choc de pointe sera dévié en cas d’épanchement pleural, d’atélectasie, d’ascite et de dilatation cavitaire. C. Auscultation : Temps capital de l’examen clinique en cardiologie, doit obéir à certaines règles : - Le patient est torse nu. - prise simultanée du pouls. - On se place à droite du patient pour diminuer les courbures du stéthoscope. - Le patient est examiné en décubitus dorsal, puis latéral gauche puis debout ou assis penché en avant et dans certaines circonstances (recherche d’un souffle fonctionnel en cas de cardiomyopathie hypertrophique) après un effort. DLG penché en avant - L’auscultation est systématique, foyer par foyer - On peut être amené à demander au patient de retenir quelques instants sa respiration afin de mieux percevoir certains sons parfois difficilement audibles  L’inspiration forcée : augmente le retour veineux et le débit du cœur droit, elle renfonce donc les souffles qui prennent naissance dans la cavité droite.  L’expiration forcée : diminue le retour veineux au cœur droit et augmente le débit cardiaque gauche en chassant le sang contenu dans les poumons par les veines pulmonaires vers l’oreillette gauche => elle renforce donc les souffles qui prennent naissance dans la cavité gauche.  Manœuvre de Valsalva : effort expiratoire glotte fermée après une inspiration forcée, entraine une diminution du retour veineux pulmonaire et périphérique ce qui permet de différencier les souffles droit et gauche En effet à la fin de l’épreuve, l’expiration va s’accompagner d’une augentation du retour veineux d’abord au VD, puis VG. Ainsi les souffles droits réapparaissent rapidement tandis que les souffles gauches 5 à 7 contractions plus tard. i. Foyers d’auscultation : Les différents foyers sont : - l’extrémité interne du 2ème espace intercostal droit, zone de projection de l’orifice Aortique - l’extrémité interne du 2ème espace intercostal gauche, zone de projection de l’orifice pulmonaire - sous la xiphoïde, zone de projection de l’orifice tricuspide - le 5ème espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire, zone de projection de l’orifice mitral ii. Auscultation normale : L’auscultation normale ne s’apprend pas dans les livres, elle nécessite de s’habituer aux bruits normaux du cœur ce qui ne peut être acquis qu’en auscultant un maximum de patients, ou tout simplement en auscultant vos collègues externes. Les variations de pressions entre les différentes cavités cardiaques déterminent l’ouverture et la fermeture des valves cardiaques. Ce sont les fermetures qui déterminent les bruits normaux du cœur. - Le premier bruit dit B1 correspond à la fermeture des valves mitrale et tricuspide. Il marque le début de la systole ventriculaire. Il est sourd et maximal à la pointe du cœur. - Le deuxième bruit dit B2 correspond à la fermeture des valves aortiques et pulmonaire. Il marque le début de la diastole ventriculaire. Il est plus sec et maximal à la base du cœur. B1 et B2 définissent un schéma dans lequel les autres bruits du cœur et les souffles peuvent être classés chronologiquement. Ainsi l’intervalle entre B1 et B2 appelé « petit silence » délimite la systole ventriculaire et l’intervalle B2-B1 appelé « grand silence » délimite la diastole ventriculaire. On détermine pour chaque anomalie auscultatoire la phase du cycle cardiaque pendant laquelle il survient : systolique, diastolique ou systolodiastolique en s’aidant de B1 uploads/S4/ l-x27-examen-physique-en-cardiologie.pdf