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Nous sommes là pour vous aider Requête aux fins de saisine du conseil de prud’h

Nous sommes là pour vous aider Requête aux fins de saisine du conseil de prud’hommes par un salarié (Articles 58 du code de procédure civile et L. 1411-1 et suivants et R. 1452-1 et suivants du code du travail) Cadre réservé au conseil de prud’hommes Numéro RG : Section : Chambre : Audience : Requête reçue le : Vous êtes salarié ou apprenti et vous souhaitez saisir le conseil des prud’hommes. Nous vous invitons à lire attentivement la notice avant de remplir ce formulaire. Vous voudrez bien cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires, dater et signer cette requête. Votre demande Il s’agit d’une : Demande de convocation devant le bureau de conciliation et d'orientation Demande de convocation directement devant le bureau de jugement (pour les cas prévus par le code du travail) Demande de convocation devant la formation de référé Cette demande est faite devant le conseil des prud’hommes de : Code postal I__I__I__I__I__I Commune :_________________________________________ Avez-vous déjà un dossier ouvert auprès de ce conseil de prud’hommes? Oui Non 1 Votre identité Madame Monsieur Votre nom (de naissance) : _____________________________________________________________________ Votre nom d’usage (ex. nom d’épouse / d'époux) : _____________________________________________________________________ Vos prénoms : ___________________________________________________________________________________ Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à ____________________________________ Votre nationalité : _________________________________ Votre profession : __________________________________ Vous êtes : Cadre Non cadre VRP Apprenti Votre adresse : ___________________________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________ Pays : _______________ Votre adresse électronique : __________________________________________@__________________________ Votre numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Si vous êtes un : mineur non émancipé Préciser l’identité de votre représentant légal : Ses nom, prénoms : __________________________________________________________________ Son adresse : ___________________________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : __________________________ Pays : _________________ Êtes-vous un salarié protégé : Oui, précisez : ____________________________ Non Bénéficiez-vous de l’aide juridictionnelle : Oui Non Si oui indiquez la date de la décision : I__I__I__I__I__I__I__I___I ou la date à laquelle vous en avez fait la demande : I__I__I__I__I__I__I__I__I Assistance ou représentation Si vous êtes assisté ou représenté, vous devez renseigner les rubriques ci-dessous. Vous êtes : Assisté Représenté Par : Madame Monsieur Maître Son nom (de naissance) : _______________________________________________________________________ Son nom d’usage (ex. nom d’épouse / d'époux) : _______________________________________________________________________ 2 Ses prénoms : ____________________________________________________________________________________ Sa qualité : défenseur syndical salarié de la même branche d’activité avocat conjoint partenaire de PACS concubin Son adresse : ___________________________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________ Pays : _____________ Son adresse électronique : __________________________________________@__________________________ Son numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Identité de votre adversaire Votre adversaire est votre employeur : S’il s’agit d’une personne morale : Sa forme juridique (SA, SARL, SAS, SNC, EURL, Association, …) : ____________________________________________________________________________ Sa dénomination : ____________________________________________________________________________ L’adresse de son siège social : ____________________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : _________________________________ Pays : _________________________________ Son code APE : _____________________________________________ Son activité principale : _______________________________________ Son n° SIRET : _____________________________________________ Son représentant légal : ______________________________________ S’il s’agit d’une personne physique : Madame Monsieur Son nom de famille (naissance) : ____________________________________________________________________________ Son nom d’usage (ex. d’époux / d'épouse) : ____________________________________________________________________________ Ses prénoms : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Son adresse : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : ________________________________ Pays : ________________________________ 3 Son code APE : ___________________________________________ Activité principale exercée: ____________________________________ Votre adversaire est un salarié : Madame Monsieur Son nom (de naissance) : ____________________________________________________________________________ Son nom d’usage (ex. nom d’épouse / d'époux) : ____________________________________________________________________________ Ses prénoms : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Son adresse : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : _________________________________ Pays : _________________________________ Employeur faisant l’objet d’une procédure collective Si votre employeur fait l’objet d’une procédure de sauvegarde, de redressement ou liquidation judiciaire, veuillez renseigner si vous les connaissez les informations ci-dessous relatives à la procédure en cours. Redressement judiciaire Décision rendue le : I__I__I__I__I__I__I__I___I par : le tribunal de grande instance de ______________________ le tribunal de commerce de ___________________________ Liquidation judiciaire Décision rendue le : I__I__I__I__I__I__I__I___I par : le tribunal de grande instance de ______________________ le tribunal de commerce de ___________________________ Procédure de sauvegarde Décision rendue le : I__I__I__I__I__I__I__I___I par : le tribunal de grande instance de ______________________ le tribunal de commerce de ___________________________ Personnes à convoquer : Administrateur judiciaire Madame Monsieur Son nom (de naissance) : __________________________________________________________________ Son nom d’usage (ex. nom d’époux/d’épouse) : __________________________________________________________________ Ses prénoms : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4 Son adresse : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : _________________________________ Pays : _________________________________ Mandataire judiciaire Madame Monsieur Son nom (de naissance) : __________________________________________________________________ Son nom d’usage (ex. nom d’époux / d’épouse) : __________________________________________________________________ Ses prénoms : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Son adresse : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : _________________________________ Pays : _________________________________ Représentant des créanciers : Madame Monsieur Son nom (de naissance) : __________________________________________________________________ Son nom d’usage (ex. nom d’époux/d’épouse) : __________________________________________________________________ Ses prénoms : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Son adresse : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune : _________________________________ Pays : __________ UNEDIC/ A.G.S. C.G.E.A. : _____________________________________________________________________ Renseignements complémentaires Disposez-vous d’un contrat de travail écrit : Oui Non Date de signature de votre contrat de travail: I__I__I__I__I__I__I__I___I Date du début d’exercice de vos fonctions : I__I__I__I__I__I__I__I___I Relevez-vous d’une convention collective : Oui Non 5 Si oui, laquelle : __________________________________________________________________________________ Nombre de salariés dans l’entreprise : Moins de 11 11 à 49 50 à 499 500 ou plus Indiquer le montant de : votre dernière rémunération brute mensuelle perçue : ______________€  la moyenne brute des trois derniers mois de salaire perçus: ________________€  la moyenne mensuelle brute des 12 derniers mois de salaires : ________________€ Date de cessation de vos fonctions : I__I__I__I__I__I__I__I___I Motif du départ : ________________________________________________________________________________ Si vous avez démissionné, préciser la date de la lettre de démission: I__I__I__I__I__I__I__I___I Si vous avez été licencié, préciser la date de la lettre de licenciement: I__I__I__I__I__I__I__I___I Percevez-vous des allocations chômage ou ARE (Aide au Retour à l’Emploi) : Oui Non Si oui, ces allocations vous sont versées par l’agence Pôle Emploi de (préciser la ville): ____________________________________________________________________________________ Chefs de la demande Cocher les cases correspondant à votre demande. Vous devez absolument préciser toutes vos réclamations. Pour les demandes chiffrées, indiquez le montant en brut. Si vous devez ajouter des chefs de demande à la liste ci-dessous, vous pouvez utiliser les lignes « Autres demandes ». Vous pouvez également les mentionner sur une feuille que vous joindrez à ce document. Rectification d’une décision en date du : I__I__I__I__I__I__I__I___I Réinscription du dossier après : Retrait du rôle Radiation Caducité Liquidation de l’astreinte ordonnée par décision du : I__I__I__I__I__I__I__I___I Contestation d’un licenciement économique Contestation : Suite à la rupture d’un contrat de travail Sans rupture d’un contrat de travail Résiliation judiciaire du contrat : d’apprentissage de travail Nullité du licenciement 6 Demande de réintégration Prise d’acte de la rupture du contrat de travail Requalification : du CDD en CDI d’une mission d’intérim en CDI d’une convention de stage en CDI Annulation d’une sanction disciplinaire Date: I__I__I__I__I__I__I__I___I Nature : Autre demande : Autre demande : Autre demande : Autre demande : DEMANDES CHIFFREES LIEES A LA RUPTURE DU CONTRAT MONTANT EN BRUT Indemnité pour non respect de la procédure de licenciement € Indemnité pour licenciement sans cause réelle et sérieuse € Dommages et intérêts pour rupture abusive € Dommages et intérêts pour rupture anticipée du C.D.D. € Indemnité compensatrice de préavis € Indemnité de licenciement : légale conventionnelle € € € € Indemnité compensatrice de congés payés (période) : € Indemnité de requalification : € Indemnité de fin de contrat : € Indemnité de départ à la retraite : € Autre demande : € 7 Autre demande : € Autre demande : € Autre demande : € Autre demande : € Autre demande : € Autre demande : € Autre demande : € SALAIRES ET INDEMNITES MONTANT EN BRUT Salaires (indiquer la période) : € Rappel de salaires (indiquer la période) : € Indemnités de congés payés (indiquer la période) : € Primes (nature + période) : € Commissions € Heures supplémentaires (indiquer la période) : € Indemnité de clientèle € Indemnité de déplacement € Indemnité de repas € Autre demande : € Autre demande : € Autre demande : € Autre demande : € 8 REMISE DE DOCUMENTS Attestation Pôle emploi sous astreinte journalière de : __________€ Certificat de travail sous astreinte journalière de : __________€ Bulletin(s) de paie (période) : sous astreinte journalière de : __________€ Certificat pour la caisse de congés payés sous astreinte journalière de : __________€ Lettre de licenciement sous astreinte journalière de : __________€ Autre document : Autre document : Autre document : Autre document : Article 700 du code de procédure civile : _________€ Exécution provisoire Intérêts au taux légal Autre demande : Autre demande : EXPOSÉ SOMMAIRE DES MOTIFS DE VOTRE DEMANDE ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 9 Votre consentement à la transmission par voie électronique des avis adressés par le greffe du conseil de prud'hommes J'accepte que les avis utiles à la procédure me soient adressés par le greffe de la juridiction au moyen d'un courrier électronique à uploads/S4/ saisine-conseil-de-prud-x27-hommes.pdf