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716.101 f 07.2017 100’000 Assurance-chômage Date de réception Demande d'indemni

716.101 f 07.2017 100’000 Assurance-chômage Date de réception Demande d'indemnité de chômage Nom et prénom No AVS NPA, localité, rue, numéro Date de naissance Etat civil Relation bancaire (numéro IBAN) Téléphone P. B. 1 Avez-vous déjà touché des prestations de l'assurance-chômage durant les deux dernières années ? oui Caisse non 2 A partir de quelle date demandez-vous l'indemnité journalière ? 3 Dans quelle mesure êtes-vous disposé(e) à travailler ? à plein temps à temps partiel, maximum heures par semaine resp. % d'une activité à plein temps 4 Pouvez-vous certifier actuellement d'une capacité de travail équivalente ? oui non* % * Si non, prière de joindre un certificat médical Recevez-vous 5 - une rente AVS ou en avez-vous demandé une ? oui non 6 - une pension à la suite d'un rapport de travail ? oui fr. p/m. depuis le non (assurance-vieillesse suisse ou étrangère) - ou avez-vous touché une prestation en capital oui fr. quand non de votre institution de prévoyance professionnelle ou d'une assurance-vieillesse étrangère ? 7 - une indemnité journalière de l'assurance-invalidité, oui fr. p/j. depuis le non de l'assurance-accidents, maladie ou militaire suisse ou d'une assurance-étrangère analogue ou encore de la prévoyance professionnelle ? 8 - une rente de ces mêmes assurances ? oui fr. p/m. depuis le non 9 Avez-vous demandé une indemnité journalière ou oui auprès de le non une rente ? (Les indications sous points 5 à 9 doivent être prouvées.) 10 Avez-vous une assurance pour indemnité journalière en cas de maladie ? oui Nom N° de membre non 11 Avez-vous, vous, votre conjoint(e) ou partenaire enregistré(e), une obligation d’entretien envers des enfants jusqu’à 18 ans révolus, des enfants en incapacité de gain jusqu’à 20 ans révolus ou des enfants en formation ? oui, remplissez le formulaire 716.102 ‚« Obligation d’entretien envers des enfants » non 0716101 – 002 – 07 – 2017 12 Obtenez-vous encore un revenu d'une activité salariée ou indépendante ? oui, occupé(e) comme depuis le non Quand déployez-vous cette activité ? le matin l'après-midi le soir la nuit à l'heure jours isolés Nom et adresse de l'employeur 13 Avez-vous cessé une activité indépendante selon l'art. 9, al. 1, LAVS au cours des deux dernières oui non années ? (veuillez apporter la preuve que vous étiez indépendant(e) et de l'activité que vous avez exercée) Dernier rapport de travail 14 Nom et adresse du dernier employeur 15 Nature du rapport de travail durée déterminée durée indéterminée emploi à plein temps emploi auxiliaire emploi sur appel programme d'emploi emploi à temps partiel emploi saisonnier contrat de travail temporaire temporaire financé par travail à domicile apprentissage autre l'assurance-chômage 16 Durée du rapport de travail du au 17 Existait-il un contrat de travail écrit ? oui (prière de joindre une copie du contrat) non 18 Résiliation du rapport de travail Qui a résilié ? quand ? pour quelle date ? oralement par écrit 19 Dernier jour de travail effectué 20 Motif de la résiliation ? ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 21 Etes-vous encore assuré(e) conformément à la LPP auprès de votre dernier employeur ? oui non 22 Avez-vous bénéficié d'une mise à la retraite avant l'âge ordinaire de la retraite AVS ? oui non facultative imposée (pour des raisons d'ordre économique, réglementaire ou légal) 23 Lors de la résiliation ou pendant le délai de résiliation, avez-vous été empêché(e) de travailler en raison de maladie, accident, grossesse, service militaire, service civil ou de protection civile ? oui Motif du au non Motif du au 24 L'employeur vous a-t-il proposé une prolongation du délai de congé ? oui pourquoi avez-vous refusé ? _________________________________________________________ non 25 Avez-vous fait valoir des prétentions de salaire vis-à-vis de votre employeur en relation avec le délai de congé non respecté ? oui pour jours de travail fr. non Ont-elles été contestées par l'employeur ? oui non 26 Pensez-vous, le cas échéant, introduire une procédure auprès d'un tribunal des prud'hommes ou autre ? oui non Ou une telle procédure est-elle déjà en cours ? oui non 27 En plus du salaire auquel vous aviez droit, d'autres prestations financières vous ont-elles été accordées lors de la résiliation du rapport de travail ? oui fr. (veuillez joindre les pièces justificatives) non 28 - Avez-vous, vous, votre conjoint(e) ou partenaire enregistré(e), une participation financière à oui non l'entreprise de votre ancien employeur ou êtes-vous, votre conjoint(e) ou partenaire enregistré(e), membre d'un organe supérieur de décision de l'entreprise (par ex. actionnaire, membre du conseil d'administration d'une SA ou associé, gérant d'une Sàrl, etc.) ? - Avez-vous une participation financière à une autre entreprise ou y êtes-vous membre d'un organe oui non supérieur de décision ? Justification d'emplois durant les 2 ans précédents la demande 29 Auprès de quels employeurs avez-vous été occupé(e) avant votre dernier emploi ? Nom et adresse du au du au du au du au du au du au du au Si vous avez travaillé dans un Etat membre de la UE ou de l'AELE, pouvez-vous oui non produire le formulaire PD U1 / E 301 ? 30 Avez-vous accompli, en dehors des rapports de travail, du service militaire, du service civil ou de protection civile en Suisse ? oui (prière de joindre une copie du livret de service) non du au du au 31 N'avez-vous pas été partie à un rapport de travail pendant plus de 12 mois au total en raison - de formation scolaire, de reconversion, de perfectionnement professionnel ? oui non - Si oui, avez-vous été domicilié(e) pendant 10 ans au moins en Suisse depuis votre naissance ? oui non (prière de joindre une attestation de domicile pour ces dix années) - de maladie, d'accident, de maternité et que, pendant la période correspondante vous étiez oui non domicilié(e) en Suisse ? (prière de joindre une attestation de domicile pour la période d'interruption en question) - de séjour dans un établissement suisse de détention, d'éducation au travail ou dans une institution oui non suisse de même nature ? Motif du au du au du au du au du au 32 Avez-vous séjourné à l'étranger en qualité de salarié(e) ou aux fins de formation ou de perfectionnement ? oui non Pays du au en qualité de salarié(e) du au aux fins de formation ou de perfectionnement (prière de joindre une attestation d'études ou d'une activité salariée) 33 Demandez-vous les prestations de l'assurance-chômage à la suite de séparation de corps, de divorce, de suspension ou de dissolution du partenariat enregistré, d'invalidité ou de mort de votre conjoint(e) ou partenaire enregistré(e), de suppression de la rente d'invalidité ou pour un événement semblable et résidiez-vous en Suisse au moment où s'est produit l'événement en question (prière de joindre une attestation de domicile) ? oui nature de l'événement non date de l'événement 34 Demandez-vous des prestations de chômage parce que vous n'assumez plus de tâches d'assistance envers une personne faisant ménage commun avec vous ? oui durée de l'assistance non date et motif de la fin de l'assistance Remarques: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Remarque Veuillez répondre à toutes les questions. Chaque question à laquelle vous ne répondrez pas nécessitera une recherche de renseignements susceptible de retarder le paiement de l'indemnité. Attestation Je prends connaissance du fait que je suis tenu(e) de participer à des mesures relatives au marché du travail. J'atteste avoir répondu complètement et conformément à la vérité à toutes les questions et prends connaissance du fait que je suis pénalement punissable pour les fausses indications données ou pour les faits que j'aurais cachés, si cela devait conduire à un versement indu d'indemnités de chômage et à un remboursement des montants perçus. Lieu et date L'assuré(e) __________________________________________________ __________________________________________________ Annexe(s): (original) Formulaire 716.103 « Attestation de l'employeur » Formulaire PD U1 « Périodes à prendre en compte pour l’octroi de prestations de chômage » ou Formulaire E 301 « Attestation concernant les périodes à prendre en compte pour l'octroi des prestations de chômage » Formulaire 716.102 « Obligation d’entretien envers des enfants » avec les annexes (copie) Demande d'emploi (inscription au chômage) Contrat de travail Lettre de congé Certificat médical __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ uploads/Finance/ 716-101-d-v2-2-ausfuellbar.pdf