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ARBRE DES CAUSES Travail élaboré par : FEZAI RAHMA HOSNI AMIRA TRABELSI BESMA M

ARBRE DES CAUSES Travail élaboré par : FEZAI RAHMA HOSNI AMIRA TRABELSI BESMA MI QHSE ISETCh 2021/2022 1 Définition de l’arbre des causes Historique de l’arbre des causes Démarche de l’élaboration de l’arbre des causes Intérêts et limites 1 2 3 4 2 Définition de l’arbre des causes Historique de l’arbre des causes Démarche de l’élaboration de l’arbre des causes Intérêts et limites 1/ DÉFINITION ● Une représentation des causes ayant contribué à l'occurrence d'une défaillance en se basant généralement sur des retours d'expérience. ● Une méthode pour organiser les informations recueillies à propos la défaillance et les analyser. ● Le caractère ordonné de la représentation en arbre peut attirer l'attention sur un trou dans les informations. 3 ● Élaborée par l' INRS en se fondant sur des travaux initiés par la Communauté ● Européenne du Charbon et de l'Acier ● Expérimentée pour la première fois d'une façon pratique en 1970 dans les Mines de fer de Lorraine. ● A partir de 1976, diffusion dans le milieu industriel ● Utilisée par un grand nombre d'entreprises et d'organismes comme technique d'investigation et de recherche de facteurs d'incidents/accidents 2/ HISTORIQUE DE L’ARBRE DES CAUSES Définition de l’arbre des causes Historique de l’arbre des causes Démarche de l’élaboration de l’arbre des causes Intérêts et limites 4 3/ ELABORATION DE L’ARBRE DES CAUSES Recueil d’information Construction de l’arbre Exploitation de l’arbre 1 2 3 5 ETAPE 1 : Recueil des faits et construction de l’arbre ● Un fait : une information, un état, une action exprimée de façon concise. Il est observable, vérifiable quantifiable ou qualifiable. Recueil de l’information Construction de l’arbre Définition de l’arbre des causes Historique de l’arbre des causes Démarche de l’élaboration de l’arbre des causes Intérêts et limites Processus itératif # Interprétation, opinion Faits pertinents 6 ETAPE 1 : Recueil des faits et construction de l’arbre Techniques de recueil des faits Introspection • Auto-analyse de l'expert des connaissances qu'il possède. • Limites : • L'aspect très subjectif des retranscriptions de l'expert • Les erreurs de compréhension lors de l'utilisation de ces données Description phénoménolo -gique • méthode de description du vécu, en éliminant le plus rigoureusement possible l'explication de ce phénomène. Il s'agit donc d'une retranscription des faits observés par l'expert sans analyse par règle experte. Entretiens et interviews • un interviewer cherche à recueillir directement ou indirectement les connaissances d'un ou de plusieurs interviewé (experts). Un entretien est soit directif (l'interviewer questionne l'interviewé) soit semi-directif (l'interviewé reformule régulièrement au cours de l'entretien les propos de l'interviewer et demande confirmation) soit non-directif / ouvert (l'entretien repose sur l'expression libre des idées de l'interviewé sur un sujet). 7 Construction de l’arbre « Qu'a-t-il fallu pour que ... ? » « Y a-t-il d'autres causes » « la défaillance que je cherche à expliquer aurait-elle cependant eu lieu si l'une des causes n'avait pas été réalisée ? ». Questionne ment Positionnement des faits antécédents par 3 types de liens logiques : - Enchainement - Conjonction : : plusieurs faits-causes, ensemble, ont une conséquence - Disjonction : un fait à plusieurs conséquences Liaison S'arrêter quand on en est arrivé à des causes origines qui ne s'expliquent plus pour le système étudié (circonstances extérieures, hasards,..). Construction Deux symboles pour représenter un fait : ● le rectangle pour représenter un fait « normal » ; ● l'ellipse ou ovale ou cercle pour représenter un fait « anormal » ou « inhabituel ». 8 EXEMPLES 9 ETAPE 2 : EXPLOITATION DE L’ARBRE DES CAUSES Recherche des mesures de prévention Empêcher l’aboutissement aux mêmes conséquences dommageables Passer en revue les causes de l'arbre et pour chacune d'elles à se demander : - Qu'est ce qui pourrait empêcher cette cause de se produire ? - Qu'est ce qui pourrait en réduire les conséquences ? Tri des Mesures recueillies .Le tri s'effectue de la manière suivante : - S'assurer que la mesure proposée, si elle fonctionne, a bien les effets attendus, qu'elle n'est pas irréaliste et qu'elle n'a pas d'effets négatifs inacceptables. Evaluation des mesures non éliminées : - Quels sont les effets attendus de la mesure sur le scénario étudié ? - Quels sont les effets attendus de cette mesure en dehors du scénario d'accident étudié ? L'évaluation d'une mesure : chercher dans toutes les directions. Chaque mesure peut apparaître avec ses avantages, ses inconvénients et ses coûts. Mesure : une proposition de modification du système pour remédier à une occurrence forte de défaillance 10 Définition de l’arbre des causes Historique de l’arbre des causes Démarche de l’élaboration de l’arbre des causes Intérêts et limites ● Simple à mettre en œuvre ● favorise le caractère systématique de la recherche des événements (causes) et de leurs liens logiques ● Distinction entre les événements normaux et les événements anormaux, ● Recherche et l'évaluation de mesures de prévention ou de protection destinées à éviter le retour de l'événement ou de ses conséquences fâcheuses. ● Ne permet pas une représentation chronologique des événements ● il s'agit d'une méthode binaire, c'est-à- dire que les événements se produisent ou ne se produisent pas, il n'y a pas de stade intermédiaire ● Ne permet pas de distinguer la différence entre des combinaisons en « OU » et des combinaisons en « ET » entre les différents événements. 4/ INTÉRÊTS ET LIMITES DE L’ARBRE DES CAUSES INTERETS LIMITES 11 - L’analyse des accidents n’est pas une fin mais un moyen : la connaissance des causes d’accidents n’a d’intérêts et n’est valable que si elle débouche sur des actions de prévention - L’arbre des causes est une des techniques de prévention. Elle ne se substitue pas aux autres techniques (analyse à priori) elle les complète par des faits objectifs relevés lors des analyses d’accidents. - L’arbre des causes n’est pas une théorie de l’accident : elle n’aboutit pas nécessairement aux facteurs d’accidents, mais à la mise en évidence des facteurs sur lesquels il est possible d’agir. - Cette méthode nécessite un travail collectif : Il n’est pas rare qu’un accident donne lieu à la construction d’arbres différents d’où la nécessité d’un travail de groupe mettant en évidence les convergences et permettant de clarifier les divergences. 4 PRINCIPES A RETENIR 12 uploads/Finance/ arbre-des-causes.pdf