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Ambassade de France au Burkina Faso Service de coopération et d’action culturel

Ambassade de France au Burkina Faso Service de coopération et d’action culturelle CAMPUS France Bourse d’études 2021 Pièce n°1 : Dossier de Candidature (A compléter très lisiblement - Merci) CANDIDAT (E) NOM Prénom usuel Age Date et lieu de naissance Situation matrimoniale Courriel (obligatoire) Téléphone 1. Spécialité et Intitulé du projet de recherche 2. Intitulé de l’établissement d’enseignement supérieur ou de recherche d’accueil et lieu (ville) en France 3. Intitulé de l’établissement d’enseignement supérieur ou de recherche d’accueil et lieu (ville) au Burkina Faso Pour un doctorat (cocher la case) Co-tutelle Co-encadrement En France Nom et Prénom du (de la) codirecteur/trice : Etablissement et localisation : Coordonnées : Tél. : Courriel : Au Burkina Faso Nom et Prénom du (de la) codirecteur/trice : Etablissement et localisation : Coordonnées : Tél. : Courriel : 4. Date et durée du projet De (mois/ année) à (mois/année) : Durée (mois) : STATUT Statut (étudiant ou activité professionnelle) et fonction exercée Intitulé de l’organisme (administration, société, université, autre) où vous exercez Si vous êtes fonctionnaire, merci de cochez la case INFORMATIONS SUR LE DIPLÔME PRÉPARÉ COORDONNÉES 1. Quelle prise en charge demandez-vous ? (cocher la case) VOYAGE FRAIS DE SÉJOUR HÉBERGEMENT Dans le cas où vous êtes déjà hébergé en France, merci de préciser l’adresse complète (cité+rue+ville) de votre hébergement. En rappel : depuis le 1er janvier 2021, Campus France ne prend plus en charge les frais de paillasse. 2. Co-financement Avez-vous un co-financement (oui/non) MONTANT ET OBJET DU COFINANCEMENT (en euros) : Vous devez préciser les montants acquis ou demandés ainsi que les co- financements attendus) Dans le cas d’un co-financement, merci d’indiquer le nom de la structure (ou personne) qui vous co-finance. En rappel : Pour les prochains appels à candidatures, priorité sera accordée aux candidatures présentant un co-financement (sur les frais de voyage notamment). 3. Avez-vous déjà bénéficié d’une bourse de l’ambassade de France ? OUI NON Si OUI, compléter le(s) tableau(x) ci-dessous : Bourses d’études Année(s) Intitulé de la formation Lieu(x) Bourses de stage Année(s) Intitulé du stage Durée (en mois) Lieu(x) Invitations - Missions Année(s) Objet Durée (en mois) Lieu(x) INFORMATIONS SUR LA DEMANDE DE BOURSE 4. Quelle(s) est (sont) la (les) principale(s) raison(s) qui a (ont) motivé le choix de votre formation et quelles sont vos motivations pour des séjours en France ? (N.B. : rédaction manuscrite – 15 lignes maximum) 5. A l’issue de ces études, quelles sont vos perspectives concrètes d’évolution sur le plan de votre carrière professionnelle au Burkina Faso ? (N.B. : rédaction manuscrite – 15 lignes maximum) FORMATION 1. FORMATION INITIALE ETUDES SUPERIEURES (en débutant par le baccalauréat) – rajoutez des lignes autant que nécessaire Année(s) Lieu(x) Diplôme(s) obtenu(s) et mentions *Rajoutez des lignes si nécessaire 2. FORMATIONS, STAGES* Année(s) Lieu(x) Intitulés * Rajoutez des lignes si nécessaire 3. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE* Année(s) Lieu(x) Organisme Fonctions exercée * Rajoutez des lignes si nécessaire PUBLICATIONS : sujets, dates, laboratoire/université. Rajoutez des lignes si nécessaire CONNAISSANCES LINGUISTIQUES : (langues lues, parlées, écrites) COMPÉTENCES INFORMATIQUES : logiciels…… Je, soussigné (e) ______________________________________________exacte les informations fournies dans ce documents et certifie avoir pris connaissance de toutes les informations relatives à l’attribution d’une bourse du gouvernement français. DATE SIGNATURE uploads/Finance/ be2021-dossier-de-candidature-2021.pdf