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DEPARTEMENT IDENTIFICATION ET PRESTATIONS SERVICE IDENTIFICATION Suivi par : Bureau ℡ 04 94 ________________ 247, avenue Jacques Cartier 83090 TOULON CEDEX 9
04 94 16 36 00
04 94 16 38 48 www.cnmss.fr 1 AFFI AFFI AFFI AFFILIATION LIATION LIATION LIATION EN QUALITE EN QUALITE EN QUALITE EN QUALITE DE DE DE DE MILITAIRE RETRAITE MILITAIRE RETRAITE MILITAIRE RETRAITE MILITAIRE RETRAITE * * * * DEMANDE D’AFFILIATION DEMANDE D’AFFILIATION DEMANDE D’AFFILIATION DEMANDE D’AFFILIATION N° 11359*03 R RE EC CO OM MM MA AN ND DA AT TI IO ON NS S I IM MP PO OR RT TA AN NT TE ES S  Répondez avec précision à chaque question, notamment en cochant le carré utile   Conservez toute demande de remboursement de frais de soins jusqu’à réception de votre attestation de droits.  Lisez attentivement la notice jointe à cette demande. Elle indique : - les conditions à remplir et les formalités à accomplir pour bénéficier de l’affiliation à la CNMSS, - les pièces à joindre impérativement à l’appui de cette demande. Nom patronymique _____________________________________________ (nom de naissance) Nom du conjoint ___________________________________________ (pour les femmes mariées) Autre nom d’usage _____________________________________________ (le cas échéant) Prénoms ______________________________________________________ (dans l’ordre de l’état civil) Date de naissance Commune de naissance _________________________________________ Pour Paris, Lyon, Marseille, indiquer l’arrondissement Département de naissance ______________________________________ Territoire ou pays de naissance __________________________________ Numéro de sécurité sociale Adresse actuelle ________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Code postal Commune ________________________ Date d’admission à la retraite dans la 2ème section pour les officiers généraux ou de mise en réforme définitive Armée d’appartenance  Terre  Air  Mer  Gendarmerie Période d’affiliation antérieure à la CNMSS (à indiquer si possible) du au CADRE RESERVE A LA CNMSS Position au fichier : _____________________________ __________________________ Date de fin de droits : Renseignements divers : __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Date d’envoi Suite à : __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ *Articles L 713-1 du code de la sécurité sociale CNMSSP-0450 - 02/2009 1/4 I ID DE EN NT TI IF FI IC CA AT TI IO ON N     Exercez-vous actuellement une activité professionnelle ?  NON  OUI  Depuis quelle date ? S’agit-il d’une activité professionnelle :  salariée ?  non salariée ? (profession commerciale, artisanale, libérale ou d’exploitant agricole)  Précisez la profession exercée ? _________________________________________________  Dénomination et adresse de la caisse de sécurité sociale à laquelle vous êtes affilié(e) : ____________________________________ _______________________ Code postal Commune     Avez-vous exercé une activité professionnelle après votre radiation des contrôles de l’armée ?  NON  OUI   Activité salariée du au du au   Activité professionnelle non salariée (profession commerciale, artisanale, libérale ou d’exploitant agricole) du au du au  Précisez la dernière profession exercée _______________________________________  La cessation est-elle consécutive à une maladie ou à un accident ?  NON  OUI  Avez-vous perçu des indemnités journalières (prestations en espèces) ?  NON  OUI  Joindre une photocopie de l’attestation de la caisse qui vous a versé ces prestations en indiquant de date à date la période indemnisée  La cessation est-elle consécutive à une perte d’emploi ?  NON  OUI  Avez-vous été indemnisé(e) à ce titre par l’ASSEDIC ou avez-vous déposé une demande d’indemnisation ?  NON  OUI  du au Précisez la date de début et de fin d’indemnisation.  Joindre une photocopie de la dernière décision de l’ASSEDIC Dénomination et adresse de la dernière caisse de sécurité sociale à laquelle vous étiez afilié(e) : _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ _______________________ Code postal Commune Précisez jusqu’à quelle date vous avez bénéficié du remboursement de vos frais de soins auprès de cette caisse :  Joindre une photocopie de votre dernière attestation de droits CNMSSP-0450 - 02/2009 2/4 A AC CT TI IV VI IT TE E P PR RO OF FE ES SS SI IO ON NN NE EL LL LE E     Etes-vous titulaire d’une ou plusieurs pensions civiles ? (Vieillesse – invalidité – accident du travail – réversion…)  NON  OUI  N’omettez pas de joindre les pièces mentionnées sur la notice (feuillet suivant).     Avez-vous demandé la liquidation d’une pension civile dont vous ne percevez pas pour l’instant les arrérages ?  NON  OUI  Précisez la nature de cette pension : ______________________________________ (Vieillesse – invalidité – accident du travail – réversion…) NOTA  Les titulaires de plusieurs pensions de retraite ou de vieillesse peuvent :     soit rester affiliés à la caisse d’assurance maladie de la dernière activité exercée, à la condition d’y avoir été rattachés pendant les trois dernières années ;     soit demander expressément leur affiliation à la CNMSS, leur pension militaire devant dans ce cas, rémunérer le plus grand nombre d’annuités ; cette option peut être faite à tout moment, mais une fois exprimée, elle a un caractère définitif. Depuis quelle date résidez-vous hors de métropole ? Dans quel pays ou collectivité ? ____________________________________________________________________ Vos frais de soins sont-ils pris en charge par une caisse de sécurité sociale ?  NON  OUI  Dénomination et adresse de cette caisse : ___________________________________________________________________________ ___________________________ _______________________ Code postal Commune  A quel titre y êtes-vous rattaché(e) ? _____________________________________ Avez-vous transféré définitivement votre résidence en France ?  NON  OUI  depuis le Effectuez-vous en France un séjour temporaire ?  NON  OUI  du au Je demande à être affilié(e) à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale en qualité retraité(e). Je soussigné(e) déclare sincères et véritables les renseignements que j’ai fournis à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale. Je m’engage à lui signaler toute modification intervenant dans ma situation susceptible d’entraîner la suspension ou l’annulation de mon affiliation J’ai pris connaissance des dispositions visées au nota ci-dessus concernant les titulaires de plusieurs pensions. Fait à.................................... le (signature) La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit aux personnes un droit d’accès et de rectification des données nominatives les concernant. CNMSSP-0450 - 02/2009 3/4 P PE EN NS SI IO ON NS S C CI IV VI IL LE ES S A AT TT TR RI IB BU UE EE ES S O OU U D DE EM MA AN ND DE EE ES S R RE ES SI ID DE EN NC CE E à à L L’ ’E ET TR RA AN NG GE ER R O OU U D DA AN NS S U UN NE E C CO OL LL LE EC CT TI IV VI IT TE E D D’ ’O OU UT TR RE E M ME ER R D DE EC CL LA AR RA AT TI IO ON N M Ma ay yo ot tt te e, , N No ou uv ve el ll le e- -C Ca al lé éd do on ni ie e, , P Po ol ly yn né és si ie e f fr ra an nç ça ai is se e, , T Te er rr re es s a au us st tr ra al le es s e et t a an nt ta ar rc ct ti iq qu ue es s, , W Wa al ll li is s e et t F Fu ut tu un na a  Les conditions obligatoires à remplir pour bénéficier de l’affiliation  Les formalités à accomplir pour demander l’affiliation  Les pièces à fournir à l’appui de votre demande d’affiliation CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE – 83090 TOULON CEDEX 9  04 94 16 36 00 – www.cnmss.fr AFFILIATION AFFILIATION AFFILIATION AFFILIATION en qualité de en qualité de en qualité de en qualité de MILITAIRE RETRAITE MILITAIRE RETRAITE MILITAIRE RETRAITE MILITAIRE RETRAITE 1. être titulaire d’une pension militaire de retraite ou d’une solde de réserve d’officier Général ou d’une solde de réforme définitive et pouvoir le justifier en produisant une des pièces demandées ci-après 2. ne plus avoir de droits ouverts auprès d’un autre régime de sécurité sociale au titre d’une activité professionnelle salariée. 1. Remplir le formulaire de “Demande d’affiliation” joint. Ce formulaire est indispensable pour déterminer l’ouverture ou le maintien de vos droits. 2. Renvoyer le formulaire, daté et signé, sous enveloppe affranchie, à l’adresse indiquée ci-dessus, accompagné des pièces demandées ci-après.  une photocopie du certificat d’inscription de votre pension militaire de retraite ou de votre titre de solde de réserve d’officier Général ou de votre titre de solde de réforme définitive,  le cas échéant, une photocopie de l’intercalaire du titre de pension militaire d’invalidité, ou à défaut du plus récent certificat modèle 15 établi par le centre de réforme (document destiné au service médical en vue d’établir vos droits à remboursement à 100 % des tarifs de responsabilité pour les soins autres que ceux entraînés par la blessure ou la maladie invalidante),  éventuellement, une photocopie de chaque titre de pension civile (à l’exception des pensions complémentaires) uploads/Finance/ cerfa-11359-03.pdf

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• Publié le Aoû 23, 2021
• Catégorie Business / Finance
• Langue French
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