Emplacement réservé NE PAS REMPLIR Date de la demande N° de demande Service ins
Emplacement réservé NE PAS REMPLIR Date de la demande N° de demande Service instructeur N° DRSA Page 1/7 IDX P 1173007 T Demande de RSA (Revenu de Solidarité Active) En cas d’activité professionnelle, cette demande vaut également demande de prime d’activité Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. xxxxx*xx Vous-même Madame Monsieur Nom de famille (de naissance) : ___________________________ Nom d’usage : _____________________________________________ (facultatif et s ‘il y a lieu) Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________ Date de naissance : Pays de naissance : ___________________________________ Commune : _______________________Département : Nationalité : Française UE, EEE* ou Suisse Autre * Voir liste des pays en dernière page Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger Numéro de sécurité sociale : Etes-vous inscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ? oui non N° allocataire : ______________________________________ Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ? oui MSA Autre dans le département Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Madame Monsieur Nom de famille (de naissance) : ___________________________ Nom d’usage : _____________________________________________ (facultatif et s’il y a lieu) Prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _________________________ Date de naissance : Pays de naissance :____________________________________ Commune : _______________________Département : Nationalité : Française UE, EEE* ou Suisse Autre * Voir liste des pays en dernière page Date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger Numéro de sécurité sociale : Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ? oui non N° allocataire : ______________________________________ Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ? oui MSA Autre dans le département Votre adresse complète N° ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________ Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : _______________________________________________________________ Code postal : Commune : _______________________________________________________________ Tél.* : domicile autre* (travail ou portable) Adresse mél* : ________________________________ @ ________________________________________________________________ * La Caf/MSA pourra l’utiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles). Vous résidez à cette adresse depuis le : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (centre communal d’action sociale, association, organisme agréé), précisez lequel : ________________________________________________________________________________________________________________ Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) a une adresse différente, précisez laquelle : N° ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________ Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : _______________________________________________________________ Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _______________ Art. L. 262-1 et L. 262-27-1 du code de l’action sociale et des familles Votre logement Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataire Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant...) Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier Vous êtes logé(e) gratuitement chez : un parent un enfant autres Vous êtes dans un autre cas. Précisez lequel : ___________________________________________________________________ logo CG 18 X 34 maxi N° 15481*01 Vos droits à pension alimentaire Vous êtes marié(e) et vous ne vivez plus avec votre conjoint(e) Avez-vous demandé une pension alimentaire pour vous-même ?...................................................................................... oui non Vous avez un ou des enfants à charge et vous ne vivez pas avec son autre parent . Recevez-vous l’allocation de soutien familial ? ........................................................................................................................................ oui non . Avez-vous un jugement fixant la pension alimentaire ?................................................................................................................ oui non . Recevez-vous une pension alimentaire ?.............................................................................................................................................................. oui non . Avez-vous demandé une pension alimentaire auprès d’un juge ou d’un médiateur ?..................... oui non Si non, vous devez engager une action envers le(s) parent(s) pour obtenir la fixation ou le versement d’une pension alimentaire pour chaque enfant concerné. Si vous souhaitez être dispensé(e) de cette démarche précisez le motif :______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Vous êtes célibataire et vivez seul(e) sans enfant, le président du conseil départemental peut, dans certaines situations exceptionnelles, vous demander, sur le fondement des articles 203 et 371-2 du code civil (obligation d’entretien des parents vis-à-vis de leurs enfants) de faire valoir vos droits à pension alimentaire vis-à-vis de vos parents. Si tel était le cas, vous pourrez demander à être dispensé de ces démarches. Percevez-vous déjà une pension alimentaire ? ........................................................................ oui non Si le président du conseil départemental vous demande de faire valoir ce droit et que vous souhaitez en être dispensé(e), précisez le motif : ________________________________________________________________________________________________________ Attention, la dispense n’est pas accordée automatiquement : si nécessaire, expliquez les raisons de cette demande dans une lettre. Demande de RSA (Revenu de solidarité active) 2 Votre situation familiale actuelle Vous vivez en couple Vous êtes mariés depuis le Vous êtes pacsés depuis le Vous vivez en couple sans être mariés et sans être pacsés depuis le Vous avez repris une vie commune depuis le Vous vivez seul(e) Vous êtes séparé(e) de fait* depuis le Vous êtes séparé(e) légalement depuis le Vous êtes divorcé(e) depuis le Vous êtes veuf(ve) depuis le Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le Vous avez toujours vécu seul(e) et vous êtes célibataire * Une séparation de fait est une séparation du couple sans intervention du juge Attendez-vous un enfant ? oui non Si votre situation familiale a changé au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) précédente(s) : __________________ ________________________________________________________________________ depuis le ! Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant à votre foyer les 3 derniers mois Emplacement réservé NE PAS REMPLIR Page 2/7 IDX P 1173007 T * scolarisé (SCO), apprenti (APP), salarié (SAL), en formation professionnelle (SFP), demandeur d’emploi (ANP), en chômage indemnisé (CHO), sans activité (SSA), autre. Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Lien de parenté ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Date et lieu de naissance ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Nationalité ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ N° de Sécurité sociale ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Date d’arrivée au foyer ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Date départ du foyer ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Situation* 1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois Demande de RSA (Revenu de solidarité active) 3 Emplacement réservé NE PAS REMPLIR Page 3/7 IDX P 1173007 T Votre situation professionnelle actuelle Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Sans activité professionnelle.......................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ Avez-vous cessé volontairement votre activité ? oui non oui non Salarié(e) ....................................................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ Type de contrat ............................................. CDI CDD Intérim CDI CDD Intérim Si contrat aidé précisez s’il s’agit de ........... Cirma/Cav/Contrat unique d’insertion Cirma/Cav/Contrat unique d’insertion Autre (Cec, Cie, Cae, ...) Autre (Cec, Cie, Cae, ...) Contrat en alternance (apprenti, contrat de professionnalisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le ____________________ depuis le _______________________ Travailleur(se) saisonnier(ère) ..................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ Stagiaire de la formation professionnelle . . depuis le ____________________ depuis le _______________________ Etes-vous rémunéré(e) ?................................ oui non oui non Si vous êtes dans l’une des situations ci-dessus, _______________________________ __________________________________ indiquez le nom, adresse et n° de téléphone de _______________________________ __________________________________ votre(vos) employeur(s) et/ou organisme _______________________________ __________________________________ de formation: ..................................................... ______________________________________ __________________________________________ Votre employeur cotise ..................................... à l’Urssaf à la MSA à l’Urssaf à la MSA à la Cgss à l’étranger et vous à la Cgss à l’étranger et vous avez le statut de détaché avez le statut de détaché N° de Siret de l’entreprise ........................................ ______________________________ __________________________________ Travailleur indépendant ou employeur, y compris exploitant agricole ........................ depuis le ____________________ depuis le ______________________ Indiquez où vous êtes affilié (Urssaf, MSA, Rsi, Cgss) : ______________________________ __________________________________ Conjoint d’un travailleur indépendant .......... depuis le ____________________ depuis le ______________________ Précisez si vous êtes conjoint collaborateur, salarié, associé .............................................. ______________________________ __________________________________ Indiquez où vous êtes affilié :....................... ______________________________ __________________________________ Gérant salarié................................................. depuis le ____________________ depuis le ______________________ Indiquez où vous êtes affilié :....................... ______________________________ __________________________________ Etes-vous inscrit comme demandeur d’emploi ? Si oui, précisez ............................................. depuis le ____________________ depuis le _______________________ Etes-vous indemnisé(e) ? Si oui, précisez ............................................. depuis le ____________________ depuis le _______________________ Etudiant(e), élève, apprentis (si vous êtes également salarié remplissez la ligne salarié) .................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ Retraité(e), pensionné(e) y compris reversion depuis le ____________________ depuis le _______________________ Avez-vous une pension du régime agricole ?. oui non oui non Situation particulière : ................................... depuis le ____________________ depuis le _______________________ (en congé maladie, maternité ou paternité, en congé parental, sabbatique, sans solde, ou en disponibilité, en détention ou hospitalisé...).............. depuis le depuis le Précisez laquelle : ......................................... _______________________________ __________________________________ V ous avez demandé une pension ou une allocation depuis le ____________________ depuis le _______________________ Précisez laquelle : ......................................... _______________________________ __________________________________ (retraite, invalidité, reversion, rente accident du travail, allocation veuvage...) Si votre situation professionnelle a changé au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) précédente(s) ______________ ______________________________________________________________________ depuis le Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits Rsa Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perçues pour les mois de mars, avril et mai. N’indiquez pas les prestations familiales versées par la Caf ou la MSA, la prime de retour à l’emploi, l’aide uploads/Finance/ cerfa-15481-01.pdf
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- Publié le Mai 21, 2022
- Catégorie Business / Finance
- Langue French
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