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REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA Tanindrazana – Fahafahana – Fandrosoana -------------

REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA Tanindrazana – Fahafahana – Fandrosoana ----------------------------------- MINISTERE DE L’AGRICULTURE ----------------------------------- MINISTERE DE L’ECONOMIE ET DE L’INDUSTRIE ----------------------------------- FEDERATION DES CHAMBRES DE COMMERCE ET D’INDUSTRIE ----------------------------------- PROGRAMME DE SOUTIEN AUX PÔLES DE MICRO-ENTREPRISES RURALES ET AUX ECONOMIES REGIONALE PRET FIDA N° 737-MG. DON N° 996-MG ----------------------------------- Equipe PROSPERER Nationale – EPN ----------------------------------- FORMULAIRE DE MANIFESTATION D’INTERET OBJET : ETUDES, CONTROLE ET SURVEILLANCE DES TRAVAUX DE REHABILITATION DES PISTES RURALES. LOT N°…… . 1. LETTRE DE MANIFESTATION D’INTERET [Lieu, date] À : Monsieur La Personne Responsable des Marchés Publics PROSPERER Lot II W 27 D Ankorahotra – Antananarivo 101 Madagascar Monsieur La Personne Responsable des Marchés Publics, Nous, soussignés, avons l’honneur de vous manifester notre intérêt, à titre de consultant, pour participer à l’appel d’offres relatif à [titre des services de consultants] conformément à votre Appel à manifestation d’intérêt en date du [date] publié dans la presse. Nous vous soumettons par les présentes notre dossier de manifestation composé de : - la présente lettre de manifestation d’intérêt relative à ……………… - information générale du Bureau d’Etudes - nos références dans les missions similaires relatives à l’objet de l’appel à manifestation; - les CV du personnel spécialisé dans le domaine; Veuillez agréer, Monsieur La Personne Responsable des Marchés Publics, l’assurance de notre considération distinguée. Signature du représentant habilité : Nom et titre du signataire : Nom du Consultant : Adresse : 2. PRESENTATION GENERALE DU CONSULTANT Cette page contiendra les informations suivantes : - identification du Consultant (Coordonnées, statut juridique…) Nom ou raison sociale : Forme juridique : Carte professionnelle : N° Carte statistique NIF : Année d’existence : Numéro de compte bancaire, nom et adresse de la banque (23 Chiffres): Personne habilitée à représenter le candidat : Nom : Adresse : Numéro de téléphone/de télécopie : Adresse électronique : Copies des documents originaux annexés : Statuts, numéro d’enregistrement (registre du commerce, identifiant fiscal) Description de procédure de redressement judiciaire ou équivalent au cours des cinq dernières années et situation actuelle, incluant situation active et passive : - structure et organisation - activités passées et actuelles - ressources humaines et matérielles - partenariats financiers et techniques, le cas échéant - ambitions et perspectives d’avenir…. - autres renseignements pertinents par rapport à la mission 3. REFERENCES DE MISSIONS SIMILAIRES Services rendus pendant les cinq dernières années qui illustrent le mieux vos qualifications A – Etude, Contrôle et surveillance des travaux de réhabilitation des pistes rurales À l’aide du formulaire ci-dessous, indiquez les renseignements demandés pour chaque mission pertinente que votre Bureau d’Etude a obtenue par contrat, soit en tant que seule société, soit comme groupement Nom de la Mission : Pays : Lieu : Personnel spécialisé fourni par votre société/organisme (profils) : Nom du Client: Nombre d’employés ayant participé à la Mission : Adresse : Nombre de mois de travail ; durée de la Mission : Date de démarrage (mois/année) : Date d’achèvement (mois/année) : Valeur approximative des services (en Ariary) : Description des services effectivement rendus par votre personnel : Nom du Consultant : * JOINDRE LES PIECES JUSTIFICATIVES RELATIVES A CHAQUE PRESTATION EFFECTUEE (CERTIFICAT DE BONNE FIN, PV DE RECEPTION PROVISOIRE, PV DE RECEPTION DEFINITIVE). 4. MODÈLE DE CURRICULUM VITAE (CV) DU PERSONNEL SPÉCIALISÉ PROPOSÉ Poste : Nom du consultant : Nom de l’employé : Profession : Date de naissance : Nombre d’années d’emploi par le Consultant : Nationalité : Affiliation à des associations/groupements professionnels : Attributions spécifiques : Principales qualifications : [En une demi page environ, donner un aperçu des aspects de la formation et de l’expérience de l’employé les plus utiles à ses attributions dans le cadre de la mission. Indiquer le niveau des responsabilités exercées par lui/elle lors de missions antérieures, en en précisant la date et le lieu.] Formation : [En un quart de page environ, résumer les études universitaires et autres études spécialisées de l’employé, en indiquant les noms et adresses des écoles ou universités fréquentées, avec les dates de fréquentation, ainsi que les diplômes obtenus.] Expérience professionnelle : Nom : Prénoms : Poste : Détail des tâches exécutées [Indiquer toutes les tâches exécutées pour chaque mission] Expérience de l’employé qui illustre le mieux sa compétence [Donner notamment les informations suivantes qui illustrent au mieux la compétence professionnelle de l’employé en rapport avec l’objet de l’AMI] Nom du projet ou de la mission : ____________________ Année : ______________ Lieu : __________________ Principales caractéristiques du projet : __________________ Poste : ____________ Activités : ______ Langues : [Indiquer, pour chacune, le niveau de connaissance : médiocre/moyen/ bon/excellent, en ce qui concerne la langue lue/écrite/ parlée.] Attestation : Je, soussigné, certifie, en toute conscience, que les renseignements ci-dessus rendent fidèlement compte de ma situation, de mes qualifications et de mon expérience. Date : [Signature de l’employé et du représentant habilité du consultant] Jour/mois/année Nom de l’employé : Nom du représentant habilité : uploads/Finance/ formulaire-d-ami-be.pdf