IMPORTANT : ce formulaire est valable pour demander la CMU-C ou l’ACS. 9ous n'a
IMPORTANT : ce formulaire est valable pour demander la CMU-C ou l’ACS. 9ous n'avez pas à choisir entre ces deux prestations. Le droit qui peut vous être accordé (CMU-C ou ACS) dépend du montant de vos ressources. Vous n'avez pas à renseigner les montants de certaines prestations dont nous disposons par ailleurs (exemples : allocations familiales, complément de libre choix d'activité...). Votre caisse peut vérifier vos ressources auprès des banques, des services fiscaux… Qui peut bénéficier de la CMU-C ou de l’ACS ? Pour bénéficier de la CMU-C ou de l'ACS, vous et les membres majeurs de votre foyer devez : être en situation régulière au regard du droit au séjour en France, résider en France (territoire métropolitain, Guyane, Guadeloupe, Martinique, Réunion, Saint-Barthélemy, Saint- Martin) de manière stable depuis plus de 3 mois (sauf exceptions) ou, en cas de renouvellement de votre droit, y avoir votre foyer permanent ou lieu de séjour principal (résidence de plus de 6 mois au cours des 12 derniers mois par exemple), avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fixé annuellement. Comment remplir votre demande ? (p1) Le droit à la CMU-C ou à l’ACS est ouvert pour vous-même et pour chaque membre de votre foyer. Vous devez donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de : vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, vos enfants ou ceux de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS, âgés de moins de 25 ans, à votre charge réelle et continue : - qui vous sont fiscalement rattachés, - ou qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais qui vivent sous votre toit, Si la personne à charge vit en couple (marié(e), concubin(e) ou partenaire PACS) ou a des enfants ou d'autres personnes Dans cette rubrique, vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer bénéficiez du revenu de solidarité active (RSA) ou en a fait la demande, de l’allocation adultes handicapés (AAH) , de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) ou de l’allocation supplémentaire vieillesse (ASV), de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI). Dans l’éventualité où votre foyer ne pourrait pas bénéficier de la CMU-C, la demande d’un jeune âgé de 18 à 25 ans de votre foyer pourra être étudiée individuellement au titre du RSA. Vous devez nous faire connaître toutes les ressources, perçues en France ou à l'étranger et dont chaque membre de votre foyer a disposé au cours des douze derniers mois précédant votre demande. Vous n'avez pas à remplir la déclaration de ressources (page 2) si vous et votre conjoint bénéficiez du RSA ou si vous avez déposé une demande de RSA et disposez d'une attestation de la CAF ou de la MSA (à joindre). Bon à savoir : certaines ressources n’ont pas à être déclarées (pour aucun des membres du foyer), elles ne seront pas prises en compte pour l’attribution de votre droit à la CMU-C ou à l’ACS : le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité, certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l'allocation de rentrée scolaire, l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et le complément de libre choix du mode de garde, certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne, les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap, l'allocation compensatrice pour tierce personne et l'allocation personnalisée d'autonomie, certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salarié(e)s, autres prestations : les bourses d'études de l’enseignement secondaire des enfants, les aides et secours financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation, etc. les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable par exemple. LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES (p1) LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE (p2) d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS) cerfa N° 5226901 Demande de Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou S 3711h NOTICE de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants âgé de 2 ans habite chez vous et a un enfant. Vos parents qui vivent sous votre toit doivent également faire une demande individuelle. - ou qui reçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire). des autres personnes de moins de 25 ans, y compris des enfants, à votre charge réelle et continue, qui vous sont rattachés fiscalement (ou à votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS). Toutes les autres ressources sont à déclarer. Vous trouverez, ci-dessous, des précisions pour vous aider à compléter la demande de CMU-C ou d’ACS. Reportez-vous au numéro de la rubrique « Ressources » correspondante sur le formulaire : Déclarez le total des montants nets imposables figurant sur chaque bulletin de salaire des 12 derniers mois ou sur chaque de congés payés si elles ne sont pas versées par l’employeur, les rémunérations de stage de formation (autre que celles versées par Pôle Emploi) et des contrats de solidarité. Un abattement sera pratiqué sur le montant de vos revenus nets imposables pour en déduire le montant de la CSG et de la CRDS soumises à l’impôt sur le revenu. Indiquez le revenu professionnel tel que déclaré pour le calcul des cotisations sociales pour la dernière année civile ou le dernier bénéfice agricole forfaitaire connu. Si aucune déclaration n’a été faite, indiquez les revenus professionnels de l'année dernière et joignez un justificatif. Indiquez le montant du chiffre d’affaires de la dernière année civile. Un abattement sera appliqué sur ce montant en fonction du type d’activité. Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer percevez des allocations de Pôle Emploi ou une rémunération de stage de formation professionnelle versée par Pôle Emploi. Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer percevez ou avez perçu des indemnités journalières, une pension d’invalidité, une rente au titre d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle. Déclarez vos pensions de retraite (de base et/ou complémentaire) et rentes, qu’elles soient imposables ou non, ainsi que l’allocation veuvage, la pension de réversion, l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et l'allocation Indiquez si vous percevez des prestations familiales et/ou des aides au logement versées par la CAF ou la MSA. Indiquez la/les pension(s) alimentaire(s) perçue(s), que leur versement fasse suite ou non à une décision de justice. Déclarez les loyers perçus pour un bien loué, bâti ou non bâti, y compris les fermages agricoles. Si ce bien ou ce terrain n’est pas loué, une valeur locative sera intégrée dans vos ressources. Pensez à nous fournir l’avis de taxe foncière et l’avis de taxe d’habitation correspondant à ce bien. Indiquez si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous êtes logé(e) gratuitement : un montant forfaitaire sera ajouté aux ressources que vous nous déclarez. Déclarez le montant des sommes placées qui n’ont pas produit de revenus au cours des douze derniers mois : par exemple assurance vie, actions n’ayant pas généré de revenus etc. Ce montant sera intégré à hauteur de 3% de sa valeur. Les revenus des capitaux soumis à l’impôt ne sont pas à mentionner dans l’imprimé. Ils sont en effet pris en compte selon les informations qui figurent sur votre avis d’imposition sur le revenu ou avis de situation déclarative à l’impôt dans la rubrique « revenus des capitaux déclarés ». Autres ressources : déclarez ici les ressources qui ne font pas l’objet d’une rubrique sur l’imprimé : par exemple les aides financières versées régulièrement par une institution, l’allocation de demande d’asile, les ressources perçues à l’étranger, les bourses de l’enseignement supérieur (université, BTS, DUT, etc). Important : toute rentrée d’argent, même si elle n’est pas imposable, est considérée comme une ressource et doit être déclarée (ex : gains aux jeux, dons familiaux etc…) Vous avez besoin d’aide ? Où vous renseigner ? Vous désirez des informations complémentaires, vous souhaitez nous rencontrer, vous pouvez prendre contact avec votre caisse d’Assurance maladie : Assurance maladie : par téléphone au 3646 ou consultez le site www.ameli.fr, MSA : par téléphone contactez votre caisse de MSA ou consultez le site www.msa.fr, Vous pouvez également vous adresser à la mairie, aux services sociaux, à une association et consulter le site www.cmu.fr. S 3711h 2 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NOTICE (suite) justificatif de versement (exemple : sommes perçues au titre de la pré-retraite). Doivent aussi être déclarées les indemnités supplémentaire vieillesse AS9 . 13 Indiquez le montant des pensions et obligations alimentaires que vous versez. Ce montant viendra en déduction de uploads/Finance/ formulaire-demande-cmuc-acs-2-pdf.pdf
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- Publié le Fev 22, 2022
- Catégorie Business / Finance
- Langue French
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