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RCCM : CD/KIN/RCCM/14-B-3124 Id. Nat. 01-610-N67768G Siège Soc. 3157, Bld du 30

RCCM : CD/KIN/RCCM/14-B-3124 Id. Nat. 01-610-N67768G Siège Soc. 3157, Bld du 30 Juin, Gombe, Kinshasa - RDC C2 – Pour usage de Vodacash uniquement Page 1 of 3 FORMULAIRE DE DEMANDE DE CREATION DE COMPTE COMMERCIAL M-PESA Profil de l’Agent demandeur* Dénomination Sociale du Parent RCCM Parent ID. NAT. Parent N°d’Impôt Parent Dénomination sociale :……………………………………………………………. Nom Commercial :………………………….……………………………. Nom du Mandataire :…………………………………………. Type de carte d’ID :………………………………… No ID :……………………………… Nom du Propriétaire :………………………………………. Tél. :……………………………………. Email pers. :………………………………………… ! Veuillez annexer les cartes d’identité du Mandataire, des opérateurs à créer, du propriétaire ou des actionnaires. Détails supplémentaire du demandeur* Adresse ………………………………………. Adresse Physique de l’organisation (N°)…………(Avenue)………………………………………. (Quartier)………….………........ (Commune)………………………. (Ville)…………. (Province)……………………………………………………… (Pays) : 1. RDC ou 2. International : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse E-mail officiel : ……………………………………………………………………. Numéro de Téléphone : …………………………………… Tél.1 : ………………………………………………… Tél.2 :…………………………………….……………… Tél.3 :……………………………………………… Forme juridique*  Entreprise RCCM : ………………………………………. Identification Nationale : ………………………………… Numéro d’Impôt : …………………………  Etablissement/Individu RCCM : …………………. Identification Nationale (ou équivalent) : ……………………. Numéro d’Impôt (ou patente): …………… Autres documents/détails sur l’activité commerciale et financière : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Compte M-PESA Business sollicité (Cocher la case correspondante) * Quel est votre chiffre d'affaires total attendu par mois en dollars américains (USD/$) avec M=’000 (milliers) ✔ MONTANT INTERV. [USD/$] ✔ MONTANT INTERV. [USD/$] ✔ MONTANT INTERV. [USD/$] ✔ MONTANT INTERV. [USD/$] 0 à 1,000 1,000.01 à 2,500 2,500.01 à 5,000 5,000.01 à 10,000 10,000.01 à 20,000 20,000 à 30,000 30,000 à 40,000 40,000 à 50,000 50,000 à 75,000 75,000 à 100,000 100,000 à 150,000 150,000 à 200,000 200,000 à 300,000 300,000 à 400,000 400,000 à 500,000 500,000 à 750,000 750,000 à 1,000 M 1,000 M à 1,250 M 1,250 M à 1,500 M 1,500 M à 2,000 M 2,000 M à 2,500 M 2,500 M à 3,000 M 3,000 M à 3,500 M 3,500 M à 4,000 M 4,000 M à 5,000 M 5,000 M à 6,000 M 6,000 M à 7,000 M 7,000 M à 8,000 M 8,000 M à 10,000 M 10,000 M à 12,000 M 12,000 M à 13,000 M 13,000 M à 15,000 M 15,000 M à 17,500 M 17,500M à 20,000 M 20,000 M à 25,000 M 25,000 M à 30,000 M 30,000 M à 35,000 M 35,000 M à 40,000 M 40,000 M à 45,000 M 45,000 M à 50,000 M 50,000 M à 55,000 M 55,000 M à 60,000 M 60,000 M à 70,000 M 70,000 M à 100,000M Quel type de contrat voulez-vous solliciter ? Paybill (Facture) Bulk Payment (B2C/Paiement en masse) Boutique/Magasin Short Term Paybill Dons/Humanitaires Conversion Monétaire Produits/Services Voda. Partie Tierce M-PESA (Centre de Migration et Partenaires de projet M-Pesa) Banques, IMF, IMC, etc. Super Agent Super Dealer Money Provider Sous-Agent % Autres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Objectif de la demande : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Source des fonds/Revenu : ………………………………………………………………………………………………………………………(Attacher preuve) Page 2 of 3 Catégorie d’Agents : Parasols Kiosque Premium Platinum HORECA Epicerie Salon de beauté Maison de couture Autres :………………………………………… Dons de charité à courte durée (6 mois) Frais scolaires/académiques Mariage Funérailles Soins Médicaux Catastrophe Détails bancaires Nom de la Banque où vous êtes affilié : …………………………………………………………….. Branche :…………………………………………. Numéro de Compte :……………………… Avez-vous un contrat avec un autre opérateur Télécom ? Si Oui, Lequel :…………… Canaux d’accès* Interface USSD Distributeur des billet Solution Intégrée Autre :……………………………………….. Transactions Agents-Agents avec vos partenaires ou vos succursales Veuillez indiquer la liste des agents autorisés à envoyer des fonds sur ce compte (hormis l’entité parent) N° Nom de l’Agent Type de Contrat (SD/SA/March/MP) Short Code Raison 1 2 3 Veuillez indiquer la liste des agents autorisés à recevoir des fonds venant de ce compte (hormis les entités filles) N° Nom de l’Agent Type de Contrat (SD/SA/March/MP) Short Code Raison 1 2 3 Nota : - Pour des agents supplémentaires, veuillez indiquer sur une feuille additionnelle et annexer au présent formulaire. - Toute transaction avec un agent non déclaré pourrait être considérée comme suspicieuse, si cet agent ne fait pas partie de votre chaîne de distribution (Votre organisation parent et/ou Votre organisation enfant). - Prière vous référer au Manager Régional en cas de doute. Page 3 of 3 Engagement* : 1. En signant le présent formulaire, je reconnais avoir pris connaissance et accepte les termes et conditions d’utilisation du M-pesa et je reconnais aussi avoir été informé que ces informations sont disponibles sur le site officiel de Vodacom Congo. J’adhère à la politique de lutte contre le Blanchiment d’Argent, Financement du Terrorisme ainsi que celle de la lutte contre la corruption de Vodacash. J’affirme que je ne suis pas une personne sanctionnée par les USA ou un autre pays pour violations des standards internationaux relatifs aux infractions ou contre le financement de terrorisme et j’accepte tous les principes d’affaires de Vodacash basé sur l’Ethique. 2. En cas d’activités frauduleuses de ma part et celles apparentées à la fraude, je reconnais à Vodacash le droit de suspendre temporairement ou définitivement mon compte, selon le cas, et ce pour besoin d’investigations approfondies. En conséquence, Vodacash aura le droit de suite sur mes comptes de tout gain provenant des dites fraudes, afin de rétablir les éventuelles victimes dans leurs droits. 3. J’accepte et je sais que tout numéro resté inactif de façon continue sur une période de 90 jours sera recyclé et réattribué. 4. Tout faux renseignement contenu dans le présent formulaire de souscription expose son auteur à des poursuites pour faux et usage de faux. 5. Exonération : Vodacash décline toute responsabilité pour les conséquences et dommages directs et indirects pouvant résulter de l’utilisation des données du client, de leur perte ou destruction ainsi que les conséquences d’une suspension de service qui serait dictée par l’autorité publique. 6. Je déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus sont sincères et exacts. Agent Demandeur Lu et Approuvé Chaîne d’Approbation : Rôle TDR/Agent Recruteur Head office Companie/org. Parent Superv./Manager regional Création et Livraison de la SIM Nom Complet Signature Date *: A remplir obligatoirement. uploads/Finance/ new-business-client-form-csrm-removed-v2.pdf